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护理不良事件跌倒坠床案

CATALOGUE

目录

01

事件概述

02

关键风险因素

03

预防性措施

04

应急处理流程

05

事件后管理

06

培训与教育

01

事件概述

跌倒定义

坠床定义

指患者非预期性、非故意地倒于地面或其他低平面，包括从站立、坐姿或躺卧状态滑落或翻滚至地面的情况。

特指患者从病床、检查床、转运平车等医疗设施上意外跌落，多发生于体位改变或防护不足时。

跌倒坠床定义与分类

按损伤程度分类

可分为无伤害跌倒（仅需观察）、轻度伤害（如擦伤、软组织挫伤）、中度伤害（如骨折、关节脱位）及重度伤害（如颅脑损伤、内脏破裂）。

按发生机制分类

包括平衡失调型（如老年患者步态不稳）、外力作用型（如被设备绊倒）和突发疾病型（如晕厥导致跌倒）。

常见发生场景与人群

高危场景

夜间如厕（光线不足）、病房与走廊交界处（地面湿滑）、术后首次下床活动（肌力未恢复）及药物使用后（如镇静剂影响平衡）。

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易发人群

65岁以上老年患者（肌肉萎缩、视力下降）、神经系统疾病患者（帕金森病、脑卒中后遗症）、服用多种药物者（降压药导致体位性低血压）以及意识障碍患者（谵妄、痴呆）。

特殊风险群体

骨科术后患者（肢体活动受限）、化疗后虚弱患者及孕妇（重心改变）。

设备相关风险

未安装床栏的高风险病床、轮椅转运未系安全带、输液架或氧气管线绊脚等。

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事件危害性与后果

髋部骨折（需手术干预率高达30%）、硬膜下血肿（迟发性症状易漏诊）、脊柱压缩性骨折（导致长期卧床）及软组织感染（压疮继发败血症）。

产生跌倒恐惧症（50%患者活动量显著减少）、焦虑抑郁（尤其反复跌倒者）及治疗依从性下降（抗拒康复训练）。

平均延长住院日4-7天，医疗费用增加20%-35%，且15%病例需转入重症监护。

占护理不良事件诉讼的28%，多涉及警示标识缺失、评估不及时或防护措施未落实等争议。

生理损伤

心理影响

医疗负担

法律纠纷

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关键风险因素

患者高危特征（年龄/疾病）

患有帕金森病、脑卒中后遗症等神经系统疾病的患者，常伴有肌力下降、步态不稳等问题，显著增加跌倒风险。

神经系统疾病影响平衡能力

骨质疏松、关节炎或髋关节置换术后患者，活动能力受限且易发生意外摔倒，需特别关注防护措施。

服用镇静剂、降压药或精神类药物的患者，可能出现体位性低血压、嗜睡等不良反应，需加强用药后监护。

骨骼肌肉系统功能障碍

视力障碍、听力减退或前庭功能异常的患者，对环境危险的感知能力降低，容易因判断失误导致坠床或跌倒。

感觉器官功能退化

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03

药物副作用诱发头晕

环境设备安全隐患

地面湿滑或障碍物堆积

病房、走廊等区域存在水渍、杂物或电线裸露时，极易导致患者行走时滑倒或绊倒，需定期巡查清理。

病床防护设施缺失

未安装护栏、护栏高度不足或床栏锁定失效时，患者可能在翻身或移动时坠床，应确保床体结构符合安全标准。

照明不足及标识不清

夜间灯光过暗、应急指示灯损坏或防滑警示标识缺失，会削弱患者对危险环境的识别能力，需优化照明系统。

辅助器具适配性差

轮椅刹车失灵、拐杖防滑垫磨损或助行器高度不合适等问题，可能直接引发使用过程中的意外事故。

护理流程薄弱环节

风险评估未动态更新

巡视观察频率不足

交接班信息遗漏

健康宣教形式化

患者入院时虽完成跌倒风险评估，但未随病情变化及时调整防护等级，导致高风险患者未被有效识别。

护理人员交接时未重点传达患者跌倒史或当前活动限制医嘱，造成后续护理措施执行不到位。

对高危患者未按规范增加巡查频次，未能及时发现患者独自下床、如厕等危险行为并干预。

仅口头告知防跌倒注意事项，未结合患者认知水平采用图示、演示等个性化宣教方式，导致依从性差。

03

预防性措施

采用标准化跌倒坠床风险评估量表，涵盖患者年龄、意识状态、用药史、活动能力、既往跌倒史等核心指标，确保评估结果客观全面。

多维度评估工具应用

在患者入院后24小时内完成首次评估，并根据病情变化、手术前后、药物调整等关键节点进行复评，及时更新风险等级。

动态评估机制

对评估结果为高风险的患者，在床头、病历系统及护理交班记录中标注醒目标识，实现全院信息共享与预警。

高风险患者标识系统

入院风险评估流程

环境安全改造标准

无障碍通道设计

病房及公共区域地面保持干燥平整，移除地毯边缘、电线等绊倒隐患，走廊及卫生间安装连续扶手，确保轮椅及助行器通行无障碍。

照明与警示系统优化

夜间开启地脚灯提供柔和照明，湿滑区域设置防滑垫及警示标识，高危病床配备离床报警装置，实时监测患者活动状态。

家具设备适配性调整

病床高度调至患者坐姿时双脚可平放地面，床头柜及呼叫器置于患者易触及范围，轮椅及助行器定期检修确保稳定性。

个性化护理计划制定

每月开展护理人员防跌倒专项培训，模拟坠床应急处理场景，明