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开放性脑损伤护理常规

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02

急性期护理干预

01

疾病概述与评估要点

03

并发症预防管理

04

康复护理实施

05

心理支持体系构建

06

护理质量持续改进

疾病概述与评估要点

01

定义与病理生理机制

定义

开放性脑损伤是指头皮、颅骨和硬脑膜三层结构中有一层或多层破裂，导致脑组织与外界相通的创伤。

01

病理生理机制

外力作用于头部，导致颅骨变形或骨折，硬脑膜撕裂，脑组织受损，可伴有脑挫裂伤、脑水肿、颅内血肿等。

02

临床表现与分级标准

01

临床表现

意识障碍、头痛、恶心、呕吐、癫痫发作、脑脊液漏、偏瘫、失语等。

02

分级标准

根据格拉斯哥昏迷计分（GCS）进行分级，分为轻度、中度和重度。

头颅CT、MRI等影像学检查有助于确定脑损伤的部位、范围和程度，以及是否存在颅内血肿、脑水肿等并发症。

影像学评估

影像学与实验室评估

血常规、电解质、血糖、凝血功能、肝肾功能等实验室检查，有助于评估患者的全身情况和手术风险。

实验室评估

急性期护理干预

02

生命体征动态监测

持续监测患者体温，及时采取措施降温，避免高温加重脑损伤。

体温监测

心率监测

呼吸监测

血压监测

持续监测患者心率，及时发现异常，处理心律失常。

观察患者呼吸频率、节律和深度，保持呼吸道通畅，防止窒息。

定期测量血压，维持血压在正常范围内，避免血压过高或过低加重脑损伤。

气道管理与氧疗支持

气道管理

保持患者头偏向一侧，及时清理呼吸道分泌物，防止误吸导致窒息。

01

给予患者持续低流量吸氧，提高血氧饱和度，改善脑部缺氧状况。

02

呼吸辅助

对于呼吸困难的患者，及时使用呼吸机辅助呼吸，确保氧供。

03

氧疗支持

颅内压控制策略

头部抬高

将患者头部抬高30度左右，有利于降低颅内压。

01

脱水治疗

使用渗透性利尿剂，如甘露醇等，降低颅内压，减轻脑水肿。

02

限制入量

合理控制液体摄入量，避免过度输液导致颅内压升高。

03

颅内压监测

持续监测颅内压，及时发现异常并处理，预防脑疝等严重并发症。

04

并发症预防管理

03

严格无菌操作

在接触患者前后，医护人员需严格执行无菌操作，防止交叉感染。

伤口护理

定期清洁和更换敷料，保持伤口干燥，观察伤口有无红肿、渗液等感染迹象。

合理使用抗生素

根据患者病情和药敏试验结果，合理选用抗生素，避免滥用。

环境管理

保持病房整洁、通风，定期进行空气消毒，减少感染源。

感染风险防控措施

深静脉血栓预防方案

鼓励患者在床上进行主动或被动活动，如翻身、肢体伸屈等，促进血液循环。

早期活动

弹力袜使用

定期监测

药物预防

根据医嘱为患者穿弹力袜，以减少下肢深静脉血栓的形成。

定期评估患者凝血功能及下肢肿胀情况，及时发现并处理深静脉血栓。

根据患者病情，遵医嘱给予抗凝药物，预防深静脉血栓形成。

癫痫发作应对流程

癫痫发作应对流程

发作前兆观察

药物治疗

发作期护理

发作后观察

密切观察患者有无癫痫发作的前兆，如头痛、烦躁等，以便及时采取措施。

在患者癫痫发作时，应立即将患者置于安全位置，解开衣领、裤带，保持呼吸道通畅，避免咬伤舌头。

根据医嘱给予抗癫痫药物，观察药物疗效及副作用。

发作后应密切观察患者意识、生命体征及肢体活动情况，如有异常及时报告医生。

康复护理实施

04

早期肢体功能锻炼

关节活动度训练

通过主动和被动活动，保持关节活动度，预防关节僵硬。

肌肉力量训练

通过抗阻运动、等张收缩等方式，增强肌肉力量，提高运动能力。

平衡和协调训练

通过站立、行走、平衡训练等，提高患者的平衡和协调能力。

日常生活活动训练

逐步引导患者进行穿衣、进食、洗漱等日常生活活动，提高自理能力。

认知障碍康复训练

注意力训练

通过数字、字母等刺激，提高患者的注意力集中能力。

02

04

03

01

定向力训练

通过地图、方向等训练，帮助患者建立空间定向能力。

记忆力训练

通过图片、物品等辅助工具，帮助患者提高记忆力。

语言康复训练

通过听、说、读、写等多种方式，刺激患者的语言功能，提高交流能力。

通过观察患者的吞咽动作、口腔结构等，评估患者的吞咽功能。

通过调整食物形态、进食姿势等方式，进行吞咽训练，提高吞咽能力。

定期清洁口腔，保持口腔卫生，预防感染。

根据患者吞咽功能情况，制定合理的饮食计划，保证患者摄入足够的营养。

吞咽功能评估干预

吞咽功能评估

吞咽训练

口腔护理

营养支持

心理支持体系构建

05

患者心理状态评估

焦虑和恐惧

评估患者焦虑和恐惧的程度，了解对疾病和治疗的认知。

01

观察患者是否有抑郁情绪，以及对康复和治疗的信心。

02

应对方式

评估患者的应对方式，如逃避、对抗、接受等，为心理干预提供依据。

03

抑郁情绪

创伤后应激干预策略

帮助患者重新构建对创伤事件的认知，减轻