病例书写规范文字版.pptVIP

上级医师查房记录1、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括：查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。2、科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。3.上级医师查房内容与频率（次数）按照卫生部《全国医院工作制度》的“查房制度”执行。疑难病例讨论记录1、由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，召集有关医务人员参加，对确诊困难或疗效不确切病例进行讨论的记录。病例讨论应尽早进行。2.内容包括：讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。交（接）班记录1、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成。接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。2、交班记录紧接病程记录书写，接班记录紧接交班记录书写，不另立专页，但需在横行适中位置标明“交班记录”或“接班记录”。3.交（接）班记录的内容包括交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、入院日期、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。4、交班记录应简明扼要地记述患者主要病情，诊治情况，手术方法和术中发现，计划进行而尚未能及时实施的诊疗操作、器械检查和手术，病人目前的病情和存在问题，今后诊疗意见、解决方法和其他注意事项。5.接班记录应在复习病历及有关资料的基础上，再次重点询问病史和体格检查，力求简明扼要，避免过多重复。着重书写今后诊断、治疗的具体计划和注意事项。转科记录1、转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外），并经主治医师审签。2、转出记录应由精练而全面的书写，尤其对于目前的病情治疗及注意事项，更应交待清楚无误，以免转科时造成病情延误或突变。3、转出记录紧接病程记录书写，不另立专页，但需在横行适中位置标明“转出记录”。4.转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。重点记录转入后的问诊、体检及诊疗计划。转入记录紧接病程记录书写，在横行适中位置标明“转入记录”。阶段小结1、患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。2、内容包括：入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。3.交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。抢救记录1、在患者病情危重时，采取抢救措施时作的记录。2.内容包括：病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。会诊记录（含会诊意见）患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时,分别由申请医师和会诊医师书写的记录,包括申请会诊记录和会诊意见记录。术前小结1、在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。2.内容包括：简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。术前讨论记录1、因患者病情较重或为三、四级手术，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。2.内容包括：术前准备情况及病人耐受手术的能力的估计、手术指征、手术方案、可能出现的困难、危险、意外及防范措施、麻醉科会诊意见、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。手术记录由手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。术后首次病程记录1、由参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。2、术后首次记录紧接病程记录书写，于术后及时完成，并在横行适中位置标明“术后记录”。3.内容包括：手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、引流物情况、术后应当特别注意观察的事项，患者返回病房情况。麻醉记录由麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、术中麻醉情况、麻醉效果是否满意、手术起止时间、输液和输血情况麻醉医师签名等。麻醉记录应当另页书写。手术护理记录特殊检查、治疗记录1、反映特殊检查治疗的过程、检查治疗过程中发现及处理情况、检查治疗结果等的特殊记录。由施治医师负责书写，在特殊检查、治疗结束后24小时内完成，紧接病程记录书写，并在横行适中位置标明“特殊检查、治疗记录”。2.内容包括：检查治疗日期、项目名称、准备情况、参加人员、麻醉方式、检查治疗经过、发现问题及处理、检查治疗后应当特别注意的事项等。