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住院患者离院责任书(3篇)

住院患者离院责任书一

甲方（医院）：[医院全称]

法定代表人：[院长姓名]

地址：[医院地址]

联系电话：[电话号码]

乙方（患者或其家属）：

患者姓名：[患者姓名]

性别：[患者性别]

年龄：[患者年龄]

住院科室：[科室名称]

住院号：[具体号码]

家属姓名：[家属姓名]

与患者关系：[具体关系]

联系电话：[电话号码]

鉴于乙方在甲方住院治疗期间，因[具体原因]，乙方要求暂时离院，为明确双方权利和义务，保障患者的医疗安全和治疗效果，经双方充分协商，达成如下协议：

一、离院期间的医疗责任

1.乙方明确知晓目前自身病情处于[具体病情阶段]，离院可能会导致病情变化、延误治疗、出现并发症等不良后果。如在离院期间病情加重或出现新的病情变化，乙方应立即返回甲方医院进行诊治。若因未及时返回导致病情恶化，乙方自行承担相应后果，甲方不承担因乙方离院期间延误治疗而产生的责任。

2.甲方已为乙方制定了详细的治疗方案，包括[列举治疗项目，如药物治疗、手术安排、康复训练等]。乙方离院期间，应严格按照甲方的医嘱继续进行必要的治疗和护理，如按时服药、定期测量生命体征等。若乙方未遵循医嘱进行治疗，导致病情反复或出现其他不良情况，乙方自行承担责任。

3.乙方离院期间，甲方将保留其床位，但不安排医护人员对其进行实时的医疗监护和护理。若乙方在离院期间需要医疗咨询，可通过电话[具体电话号码]与甲方主管医生联系，但甲方医生仅能提供有限的远程指导，不能替代在院的全面医疗服务。

二、离院时间和返院要求

1.乙方离院时间自[起始日期][起始时间]起至[结束日期][结束时间]止。若乙方需要延长离院时间，必须提前[提前时长]向甲方主管医生提出申请，经甲方同意后方可延长。未经甲方同意擅自延长离院时间的，甲方有权按照自动出院处理，停止为乙方保留床位，并终止相应的医疗服务。

2.乙方必须在约定的返院时间前返回甲方医院，并到科室护士站报到。返院后，乙方应主动向医护人员报告离院期间的身体状况，包括是否有不适症状、是否按医嘱治疗等情况。甲方将对乙方进行必要的检查和评估，以调整后续的治疗方案。

三、离院期间的安全责任

1.乙方离院期间的人身安全由乙方自行负责。在离院期间，乙方应注意自身安全，避免从事危险活动，如剧烈运动、驾驶机动车等。若因乙方自身原因发生意外事故，如摔倒、碰撞、交通事故等，导致身体受伤，甲方不承担任何责任。

2.乙方应遵守国家法律法规和社会公德，不得从事违法犯罪活动。若因乙方违法犯罪行为导致的一切后果，由乙方自行承担，与甲方无关。

3.乙方离院期间，应妥善保管个人财物，防止丢失或被盗。若发生财物损失，甲方不承担赔偿责任。

四、费用相关事宜

1.乙方离院期间，甲方将按照规定收取床位费等相关费用。若乙方在离院期间未按时缴纳医疗费用，甲方有权暂停为乙方提供后续的医疗服务，并按照相关规定处理欠费问题。

2.若乙方在离院期间因病情变化需要在其他医疗机构进行治疗，所产生的费用由乙方自行承担，甲方不承担任何费用报销或补偿责任。

五、双方的权利和义务

（一）甲方的权利和义务

1.甲方有权了解乙方离院期间的行踪和身体状况，乙方应如实告知。

2.甲方有义务为乙方提供必要的医疗咨询和指导，在乙方返院后及时为其进行检查和评估。

3.甲方应按照医疗规范为乙方保留病历资料，确保医疗信息的完整性和安全性。

（二）乙方的权利和义务

1.乙方有权在符合规定的情况下申请离院，并在离院期间享受一定的自由活动权利。

2.乙方有义务遵守本责任书的各项规定，如实向甲方报告离院期间的身体状况和活动情况。

3.乙方应积极配合甲方的治疗和管理，按时返回医院接受后续治疗。

六、违约责任

1.若甲方未按照本责任书的约定为乙方提供必要的医疗咨询和指导，或未妥善保留病历资料，导致乙方权益受损的，甲方应承担相应的责任。

2.若乙方违反本责任书的规定，如擅自延长离院时间、未按医嘱治疗、隐瞒离院期间的病情等，甲方有权采取相应的措施，包括但不限于停止为乙方提供医疗服务、要求乙方承担违约责任等。

七、争议解决

本责任书在履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

甲方（盖章）：[医院公章]

授权代表（签字）：[代表姓名]

签订日期：[签订日期]

乙方（签字/盖章）：[患者或家属签字]

签订日期：[签订日期]

住院患者离院责任书二

甲方：[医院名称]

地址：[详细地址]

联系电话：[电话号码]

乙方（患者）：[患者姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

身份证号：[身份证号码]

住院科室：[科室名称]

住院号：[住院号]

乙方家属（若有）：[家属姓名]

与患者关系：[具体关系]

联系电话：[电话号码]

乙方因[疾