根本原因分析RCA讲课文档.pptVIP

根本原因分析RCA第一页，共65页。

安全提示第二页，共65页。

自我介绍你的姓名你来自的BU和工厂你对RCA方法了解多少(1~10分)?你对本次培训的期望是什么?第三页，共65页。

RCA案例分享请各位学员一起来看以下来自于工厂RCA案例，然后回答如下问题这个RCA是否主题明确?RCA使用者是否找到了根本原因?是否找到了解决问题的方法–是否制定了行动计划?制定的行动计划是否利于实施并有效解决问题?第四页，共65页。

培训目标

在这个培训过程中，你将学习到根本原因分析方法（RCA）的相关知识和使用技巧完成这个培训后，你将能够:了解标准的RCA分析方法能够快速的应用RCA分析方法来帮助解决你的问题.安全质量工厂的可靠性生产,工艺环境等等...第五页，共65页。

什么是RCA?每一个问题的发生都是有原因的任何问题都是一连串原因产生的结果（负面影响），例如：根本原因分析（RCA）就是一个方法帮助我们分析和找到那些造成超出我们期望结果或事件的原因。通过采取措施处理这个/这些原因能够避免事件再度发生或大大降低该事件发生的几率。人员受伤摔倒地面湿阀门漏水密封失效没有维修RCA介绍第六页，共65页。

请注意，它们不是RCA鱼骨图5M法第七页，共65页。

解决一个问题意味着消除或解决造成这个问题的原因，以避免问题再次出现。为了达到这个目的，我们需要找出造成这个问题的根本原因但现今解决问题的方法中有以下常见的情况，使组织及个人无法找出有效的解决方案认为问题显而易见忽略目标为事故排序武断的思维方式存偏见的思考方式偏好答案的思考方式 正确的使用RCA进行分析可以尽量避免上述情况。因此，对于工厂内经常出现的问题，使用RCA进行分析应该是非常有效的。为什么要做RCA?RCA介绍第八页，共65页。

如何有效地解决问题-RCA欣赏并理解他人的见解别人的想法也同样有价值的不要认为有唯一正确答案－从同一个窗子可以看到不同的风景接受自己的无知－不要过于相信常识明确我们的目的/在解决什么问题对“问题”的界定达到共识意识到问题的价值达成共识避免武断的思维方式和权威性寻找证据分析因果关系－创建因果关系图根据因果关系制定解决问题的行动计划要解决造成问题的原因，采用行之有效的方法RCA介绍第九页，共65页。

什么时候使用RCA?RCA介绍第十页，共65页。

SafetyEnvironmentalRevenue(Production)OutofPocketCost(Maint.)FrequencyCustomerServiceReliability第十一页，共65页。

RCA的主要步骤根据你的经验,执行RCA的主要步骤是什么？前提条件指定一名负责人确定团队成员必要的步骤(5S)步骤1:定义问题(5W)步骤2:分析并创建因果关系图步骤3:找出解决方案步骤4:确定行动计划步骤5:跟进实施效果第十二页，共65页。

前提条件:1指定负责人（召集人）为什么?他是谁？他的角色是什么？为什么:带领团队正确的执行RCA谁:熟悉RCA方法没有必要是部门经理或某方面的专家做什么:带领团队使用正确的分析方法确保团队能够做出一致的行动方案前提条件第十三页，共65页。

前提条件:2确定团队成员他们是谁?他们的角色是什么？谁:与事件相关的人员如果管理人员不是必须的，尽量避免过多的管理层参加每次5~10个人,取决于问题的严重性做什么:现场调查执行RCA分析前提条件第十四页，共65页。

与我们期望或目标之间的偏差。它们能够引起我们的注意/关心必要的步骤(5S) 步骤1:定义问题 问题是什么？步骤1第十五页，共65页。

为什么要定义问题?正确的定义问题是解决问题的一半!步骤1第十六页，共65页。

正确的定义问题非常重要当美国国家宇航局开始启动送宇航员进入太空时，他们发现钢笔在失重状态下不能使用，因为墨水不能流出。为了解决这个问题，他们花费了十年的时间和1200万美元。他们改进了钢笔，使之可以在零重力状态、颠倒状态和水下使用，它几乎可以书写在包括水晶在内的所有表面，使用温度范围也从零点至300摄氏度以上。但是俄罗斯人怎么做的呢……?他们使用铅笔。问题的定义是选择解决方法的重要导向第十七页，共65页。

定义问题使用的方法（5W）:事件（What）:发生了什么?时间（When）什么时候发生的?地点（Where）在哪里发生的?人员(Who)谁已经被这个事件影响了？－目的不是为了谴责！为什么(Why)为什么要进行RCA分析?