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医院院感监测及防控工作指南

医院感染（以下简称“院感”）的监测与防控是保障医疗质量与患者安全的核心环节，也是衡量医院管理水平的重要标志。本指南旨在为各级医疗机构提供一套系统、科学、可操作的院感监测与防控工作框架，以期最大限度降低院感发生风险，保护患者及医务人员的健康。

一、院感管理组织架构与职责

院感管理工作绝非单一部门的职责，而是需要全院上下共同参与的系统工程。

1.医院感染管理委员会：由院长或分管副院长牵头，成员应包括医务、护理、感控、检验、药剂、后勤、各临床科室主任及护士长等。主要职责为审定院感管理规章制度、规划工作方向、协调解决重大院感问题、保障资源投入。

2.医院感染管理科（或专职人员）：作为日常工作的具体执行与技术指导部门，负责制定和落实监测计划、开展全院范围的院感监测、进行数据分析与反馈、组织全院培训、提供技术咨询、监督检查各项防控措施的落实情况，并向院感管理委员会汇报工作。

3.临床科室院感管理小组：以科室主任为组长，护士长为副组长，科室感控医生和感控护士为骨干，全体医务人员共同参与。负责本科室院感监测数据的收集与上报、落实各项防控措施、组织科内培训与学习、及时发现和报告院感病例及暴发事件。

二、院感监测体系构建

院感监测是防控工作的“眼睛”，通过系统、持续地收集、分析和反馈院感相关数据，为防控策略的制定和调整提供科学依据。

1.监测内容：

*患者监测：包括住院患者医院感染发病率、例次发病率、部位发病率（如呼吸道、泌尿道、手术部位等）、多重耐药菌（MDROs）感染情况、医院感染暴发事件等。重点关注ICU、新生儿科、手术室、血液科、肿瘤科等高危科室及免疫功能低下患者。

*医务人员监测：包括医务人员职业暴露情况、医院感染发病率、手卫生依从性等。

*环境与物品监测：对手术室、ICU、新生儿暖箱、物体表面、医疗器械、空气等进行定期或不定期的微生物学监测，评估清洁消毒与灭菌效果。

*重点环节监测：如手卫生、消毒灭菌效果、医疗废物管理、抗菌药物合理使用、侵入性操作（如中心静脉导管、呼吸机、导尿管相关感染）等。

2.监测方法：

*目标性监测：针对高风险部门、高风险人群或特定感染类型进行的重点监测，数据更精准，干预更具针对性。

*综合性监测：对全院或某类科室的所有院感病例进行监测，了解整体院感发生情况和趋势。

*前瞻性监测：对患者从入院开始进行追踪，直至出院或转归，及时发现新发院感病例。

*回顾性监测：通过查阅病历等方式，对已发生的院感病例进行统计分析。

*哨点监测：选择特定科室或指标作为哨点，早期预警院感暴发或流行趋势。

3.数据收集、分析与反馈：

*建立便捷、准确的数据收集流程，鼓励主动上报。可利用医院信息系统（HIS、LIS、电子病历系统）辅助数据采集。

*定期对收集的数据进行整理、分析，形成监测报告。报告应包括发病率、感染部位分布、病原体构成及耐药性、危险因素分析等。

*及时将监测结果向院感管理委员会、相关科室及医务人员反馈，肯定成绩，指出问题，提出改进建议。监测结果应用于指导临床实践，促进持续质量改进。

三、院感防控核心措施

院感防控应坚持“预防为主”的方针，采取综合性防控措施。

1.基础防控措施：

*标准预防：将所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物均视为具有传染性，在接触这些物质时必须采取防护措施，包括手卫生、使用个人防护用品（口罩、帽子、手套、护目镜/面罩、隔离衣等）、安全注射、医疗废物分类处理等。

*手卫生：严格执行手卫生规范，是预防院感最经济、最有效的措施。医疗机构应提供便捷的手卫生设施（洗手池、速干手消毒剂、干手用品），加强手卫生宣传教育和依从性监测与改进。

*环境清洁与消毒：制定并落实环境清洁消毒制度，明确清洁消毒的频次、方法和责任人。对高频接触表面应加强清洁消毒。根据环境风险等级选择合适的消毒产品和消毒方法。

*医疗器械、器具的清洗、消毒与灭菌：严格执行医疗器械清洗、消毒、灭菌技术操作规范，确保灭菌效果合格。对灭菌物品进行追溯管理。

*抗菌药物合理使用：严格执行抗菌药物临床应用指导原则，减少不必要的抗菌药物使用，延缓细菌耐药性的产生和传播。

2.重点部门与重点人群防控：

*重点部门：如手术室、ICU、新生儿病房、血液透析中心、内镜中心、口腔科、检验科等，应根据其特点制定更严格的防控措施，加强环境监测和人员管理。

*重点人群：包括免疫功能低下患者（如接受放化疗、器官移植、长期使用糖皮质激素者）、老年患者、婴幼儿等，应采取额外的保护措施，如保护性隔离、加强营养支持等。

3.多重耐药菌感染防控：

*加强MDROs目标性监测，早期发现定植或感染患者。

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