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2025年医疗检查合同协议书

甲方（患者/代理人）：_________，性别：______，身份证号/统一社会信用代码：_________，联系电话：_________，住址：_________。

乙方（服务方/医疗机构）：_________医疗机构名称，法定代表人/负责人：_________，地址：_________，联系电话：_________，医疗机构执业许可证号：_________。

鉴于甲方因健康原因需进行医疗检查，乙方具有相应的医疗检查服务资质，根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗纠纷预防和处理条例》等相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，就甲方委托乙方进行特定医疗检查事宜，经友好协商，达成如下协议：

第一条甲乙双方基本信息

甲方（患者/代理人）保证其提供的身份信息及健康信息真实、准确、完整。乙方保证其具有合法的医疗机构执业资格，并有能力提供约定的医疗检查服务。

第二条医疗检查项目约定

1.甲方同意在乙方进行以下医疗检查项目：

（1）_________________________

（2）_________________________

（3）_________________________

（其他检查项目：_________________________）

2.乙方将根据甲方病情需要和临床诊疗要求，采用规范的检查方法和技术进行上述检查。

3.本次医疗检查的主要目的是：_________________________。

第三条费用与支付条款

1.根据国家或地方物价部门的规定及乙方公示的标准，各项检查收费标准如下：

（1）_________________________费用：_________元

（2）_________________________费用：_________元

（3）_________________________费用：_________元

（其他费用：_________________________）

2.本项检查总费用为人民币_________元（大写：_________________________）。

3.甲方应于_________前向乙方支付全部检查费用。支付方式为：_________（现金/银行卡/医保/其他：_________）。

4.乙方应向甲方提供符合规定的收费票据。

第四条双方权利与义务

甲方权利与义务：

1.有权获得乙方提供的符合标准的医疗检查服务。

2.有权了解检查项目相关的风险、注意事项及检查报告。

3.有义务如实告知乙方自己的既往病史、过敏史、正在使用的药物以及其他可能影响检查结果或危及自身安全的情形。

4.有义务遵守乙方的检查秩序和规章制度，配合检查人员完成检查。

5.有义务按照本协议约定按时足额支付检查费用。

6.未经乙方同意，不得将检查信息泄露给无关第三方。

7.如需乙方提供后续诊疗服务，应另行签订相关协议。

乙方权利与义务：

1.有权按照约定向甲方收取检查费用。

2.有权要求甲方提供进行医疗检查所需的真实健康信息和配合检查。

3.有义务按照国家法律法规和技术规范，由具备相应资质的医务人员进行医疗检查，确保检查质量与安全。

4.有义务在检查前向甲方充分告知检查目的、过程、可能的风险、注意事项及检查报告的获取方式等，并取得甲方的理解或同意（如需）。

5.有义务保护甲方在检查过程中及检查后获得的个人健康信息、身份信息等隐私，未经甲方同意不得泄露。

6.有义务在检查完成后，按照规定向甲方提供规范的检查报告。

7.如在检查过程中发现甲方存在特殊风险或异常情况，应立即采取必要的处理措施，并告知甲方。

第五条知情同意

1.乙方已向甲方说明本次医疗检查的目的、意义、方法、大致流程、可能存在的正常变异、潜在风险、不良反应及禁忌症等。甲方已了解上述情况。

2.对于本协议第二条约定的检查项目，特别是可能存在一定风险的检查，甲方确认已充分理解并自愿同意接受检查。如需签署《知情同意书》，甲方已签署或将在检查前签署。

第六条检查过程与时间安排

1.甲方可通过_________（电话预约/现场预约/网络平台预约等方式）进行检查预约，预约成功后，甲方应按预约时间准时到达乙方指定地点进行检查。

2.乙方指定检查地点：_________。

3.检查前，乙方工作人员会告知甲方具体的检查准备事项，甲方应遵照执行。

4.如需变更检查时间，甲方应至少提前_________小时通知乙方；乙方需变更检查时间，应提前通知甲方并说明理由。

第七条检查报告与解释

1.检查报告完成时间：预计在检查完成后_____