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(新)住院患者离院责任书(3篇)

住院患者离院责任书（一）

甲方（医院）：[医院全称]

法定代表人：[院长姓名]

地址：[医院地址]

联系电话：[医院联系电话]

乙方（患者）：[患者姓名]

性别：[患者性别]

年龄：[患者年龄]

身份证号：[患者身份证号码]

住址：[患者家庭住址]

联系电话：[患者或家属联系电话]

鉴于乙方因[疾病名称]在甲方处住院治疗，在住院期间，乙方可能因各种原因需要暂时离院。为明确双方权利和义务，保障医疗安全和乙方的健康权益，经甲乙双方充分协商，达成如下协议：

一、离院申请与审批

1.乙方若需离院，应至少提前[X]小时向其主治医生提出书面申请，并详细说明离院的原因、离