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医院电子病历系统使用规范

一、总则

1.1目的与依据

为规范医院电子病历（以下简称“电子病历”）系统的使用与管理，保障医疗质量与医疗安全，维护医患双方合法权益，依据国家相关法律法规及卫生健康行政部门的规定，结合本院实际，特制定本规范。本规范旨在确保电子病历信息的真实、准确、完整、及时、规范、安全，促进电子病历系统在临床工作中有效、有序应用。

1.2适用范围

本规范适用于本院所有使用电子病历系统的医务人员（包括医师、护士、医技人员等）以及相关管理人员。电子病历系统所涵盖的各类医疗文书的创建、书写、修改、审核、签名、归档、查阅等操作，均须遵循本规范。

1.3基本原则

电子病历的建立与管理应遵循客观、真实、准确、完整、及时、规范的原则。坚持“谁书写、谁负责；谁审核、谁负责；谁签名、谁负责”的责任制。电子病历内容应与患者的实际病情、诊疗过程相符，符合国家及行业发布的病历书写基本规范要求。

二、用户管理与权限

2.1用户账号管理

医务人员须使用本人经医院信息管理部门（或指定科室）统一分配的用户名登录电子病历系统。用户账号实行实名制管理，专人专用，严禁转借、共用或泄露给他人。因人员调动、离职、退休等原因，相关科室应及时通知信息管理部门办理账号变更或注销手续。

2.2密码安全

用户应妥善保管个人登录密码，定期更换（建议周期不超过规定时限），密码设置应具有一定复杂度，避免使用过于简单或易被猜测的字符组合。严禁将密码告知他人或在公共场合记录、展示密码。如发现密码可能泄露或遗忘，应立即向信息管理部门报告并申请重置。

2.3权限划分与变更

电子病历系统的用户权限根据医务人员的岗位职责和工作需要进行合理划分与授权。权限变更需由所在科室提出申请，经相关职能部门审批后，由信息管理部门执行。用户不得擅自超越权限进行操作，或尝试获取未授权的信息。

三、电子病历的创建与书写

3.1病历创建时机

医务人员在接诊患者后，应及时在电子病历系统中为其创建电子病历。首次病程记录应在患者入院后规定时间内完成，日常病程记录应根据患者病情变化和诊疗工作情况及时书写。

3.2信息录入要求

录入的电子病历内容应真实反映患者的病情、体格检查结果、辅助检查结果、诊断、治疗方案、医嘱执行情况及病情变化等。文字表达应清晰、准确、简练、规范，使用医学术语。避免使用模糊、歧义或不规范的表述。

3.3模板使用规范

电子病历系统提供的标准化模板可作为书写参考，但严禁不加修改地直接套用模板内容，尤其是涉及患者个体特征、具体病情描述和诊疗计划部分。医务人员必须根据患者的实际情况进行修改、补充和完善，确保内容的个性化和真实性。

3.4数据录入准确性

录入数据时应仔细核对，确保患者基本信息（姓名、性别、年龄、住院号/门诊号等）准确无误。各项检查检验结果、用药信息、手术记录等关键数据应与原始资料一致。对于数值型数据，应准确录入计量单位。

3.5内容完整性

电子病历的各项记录（如入院记录、病程记录、手术记录、会诊记录、出院记录/死亡记录等）均应包含规范要求的全部要素。不得遗漏重要信息，如关键性的阳性体征、有鉴别诊断意义的阴性体征、重要的辅助检查结果及其分析等。

3.6书写规范性

页面排版应整洁，段落清晰，标点符号使用正确。避免使用非标准缩写（公认的、规范的缩写除外）。涉及时间记录时，应采用24小时制或标准的日期时间格式。

四、电子签名

4.1电子签名的意义

电子签名是医务人员对电子病历内容真实性、完整性负责的确认方式，具有与手写签名同等的法律效力。

4.2签名要求

电子病历完成书写或审核后，相关医务人员应及时进行电子签名。签名应在本人登录状态下进行，确保“谁签名、谁负责”。严禁代签、冒签或使用他人账号进行签名操作。

4.3签名后的修改限制

已完成电子签名的病历记录，原则上不得随意修改。确需修改的，应按照本规范第四章“电子病历的修改与追溯”的相关规定执行，并保留修改痕迹。

五、电子病历的修改与追溯

5.1修改原则

电子病历内容需要修改时，应遵循“保持原意、注明原因、留下痕迹”的原则。修改仅限于纠正文字错误、补充遗漏信息或完善表述，不得篡改原始记录的核心意思和关键数据。

5.2修改操作规范

修改电子病历时，应在系统中进行操作，系统自动记录修改人、修改时间。修改内容较多或涉及核心诊断、治疗方案变更时，建议采用“新增记录”或“补充说明”的方式，并注明修改日期和原因，原记录内容应予以保留，不得删除或覆盖。

5.3修改痕迹保留

电子病历系统必须具备完善的修改痕迹追踪功能，清晰记录每一次修改的操作人员、修改时间、修改前内容和修改后内容。确保病历修改过程可追溯、可核查。

六、数据安全与隐私保护

6.1数据保密义务

所有接触电子病历系统的医务人员均有义务对患者的个人信息和病历内容予以严格