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原发性肝癌护理教学查房

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目录

01

疾病概述与病理基础

02

护理评估要点

03

症状管理策略

04

围手术期护理规范

05

并发症预防护理

06

健康教育与随访

01

疾病概述与病理基础

肝癌定义与临床分型

原发性肝癌

起源于肝细胞或肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，病理类型包括肝细胞癌（HCC，占75%-85%）、肝内胆管细胞癌（ICC）及混合型肝癌。HCC多与肝硬化背景相关，ICC则与胆道慢性炎症或寄生虫感染有关。

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继发性肝癌

由其他器官恶性肿瘤转移至肝脏形成，常见原发灶为结直肠癌、胃癌、乳腺癌等。转移途径包括血行播散、淋巴转移或直接浸润，病理特征与原发癌一致。

特殊分型

纤维板层型肝癌（FL-HCC）为罕见亚型，多见于年轻无肝硬化患者，预后较好；儿童肝母细胞瘤则属于胚胎性肿瘤，与遗传综合征（如家族性腺瘤性息肉病）相关。

病毒性肝炎

肝硬化与代谢性疾病

乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）感染是主要诱因，HBV通过整合宿主基因组导致突变，HCV则通过慢性炎症促进肝纤维化及癌变。

酒精性肝硬化、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）及遗传性血色素沉着症等疾病，通过持续肝细胞损伤-再生循环增加基因组不稳定性。

高危因素与发病机制

环境与饮食因素

黄曲霉毒素B1（常见于霉变谷物）可诱导TP53基因突变；长期摄入亚硝胺类化合物（如腌制食品）亦为明确致癌物。

遗传易感性

某些家族性肝癌与代谢酶基因（如CYP2E1）、抑癌基因（如TP53）突变相关，需关注遗传咨询及早期筛查。

临床表现与分期

早期症状隐匿

多数患者无症状，偶通过体检发现肝占位。部分表现为非特异性症状如乏力、食欲减退、右上腹隐痛，易被误诊为胃炎或胆囊疾病。

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进展期典型表现

包括肝区持续性钝痛（肿瘤牵拉肝包膜）、进行性消瘦、黄疸（胆管受压或肝细胞破坏）、腹水（门静脉高压或腹膜转移）及凝血功能障碍（肝合成功能下降）。

副肿瘤综合征

10%-20%患者出现红细胞增多症（EPO异常分泌）、低血糖（肿瘤消耗葡萄糖或分泌胰岛素样物质）、高钙血症（甲状旁腺激素相关蛋白释放）。

分期系统

BCLC分期（结合肿瘤大小、肝功能、PS评分）指导治疗选择；TNM分期（AJCC第8版）侧重解剖学范围，用于预后评估。晚期常见肺、骨、肾上腺转移，提示预后不良。

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护理评估要点

疼痛多维评估方法

从感觉、情感、评价三维度评估疼痛性质，适用于慢性癌痛患者，可区分神经性疼痛与内脏性疼痛的差异。

McGill疼痛问卷（MPQ）

疼痛行为量表（BPS）

爆发痛记录表

通过0-10分量化患者疼痛程度，7分以上需紧急干预，需结合患者面部表情、肢体动作等行为学表现综合判断。

针对无法语言表达的患者，通过皱眉、呻吟、肌紧张等6项指标客观评分，每项1-4分，总分≥6分提示中重度疼痛。

统计24小时内突发性疼痛次数、持续时间及缓解方式，为阿片类药物滴定提供依据。

数字评分法（NRS）

肝功能动态监测指标

综合总胆红素、白蛋白、凝血酶原时间、腹水及肝性脑病5项指标，A级（5-6分）患者手术耐受性最佳，C级（≥10分）禁忌肝切除。

Child-Pugh分级系统

通过肌酐、胆红素、INR三项计算终末期肝病预后，＞15分需优先考虑肝移植评估。

AFP异质体L3占比＞10%或异常凝血酶原＞40mAU/ml提示肿瘤活跃进展，需加强影像学复查频率。

MELD评分模型

静脉注射吲哚菁绿后15分钟滞留率（ICGR15）＞30%提示肝脏储备功能严重受损，术后肝衰竭风险显著增加。

ICG清除试验

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AFP-L3与PIVKA-Ⅱ

包含体重变化、进食症状、活动能力等7项，C级（重度营养不良）患者需优先补充支链氨基酸制剂。

PG-SGA评估法

男性＜28kg、女性＜18kg提示肌肉储备不足，与术后感染率升高显著相关。

握力检测

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BMI＜18.5或近3个月体重下降＞5%为营养风险标志，结合疾病严重程度（肝癌计2分），总分≥3分需启动营养支持。

NRS2002量表

生物电阻抗分析中相位角＜4.6°预示细胞膜完整性受损，需联合补充ω-3鱼油脂肪乳。

相位角（BIA检测）

营养风险筛查标准

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症状管理策略

癌痛规范化控制流程

遵循WHO癌痛三阶梯治疗方案，轻度疼痛选用非甾体抗炎药（如布洛芬），中度疼痛采用弱阿片类药物（如可待因），重度疼痛使用强阿片类药物（如吗啡缓释片），同时结合辅助药物（如抗抑郁药）以增强疗效。

三阶梯镇痛原则

根据患者疼痛评分（NRS/VAS）、肝功能分级及药物代谢特点调整剂量，避免药物蓄积毒性，强调按时给药而非按需给药，维持血药浓度稳定。

个体化给药方案

每4小时评估疼痛程度、性质及缓解效果，记录药物