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2025年医疗机构依法执业情况自查报告

为进一步加强医疗机构依法执业管理，规范医疗服务行为，保障医疗质量和医疗安全，维护人民群众健康权益，我院依据相关法律法规和卫生健康行政部门的要求，对2025年依法执业情况进行了全面、深入的自查。现将自查情况报告如下：

一、自查工作基本情况

1.组织领导：为确保自查工作取得实效，我院成立了以院长为组长，各相关科室负责人为成员的依法执业自查工作领导小组，全面负责自查工作的组织、协调和指导。领导小组定期召开会议，研究部署自查工作，及时解决自查过程中遇到的问题。

2.自查范围：本次自查涵盖了医院的所有科室和部门，包括临床科室、医技科室、药剂科室、护理单元等，重点对执业资质、诊疗活动、医疗质量、医疗安全、人员管理、药品和医疗器械管理等方面进行了检查。

3.自查方法：采取科室自查与医院抽查相结合、全面检查与重点检查相结合的方法，对依法执业情况进行了全方位、多层次的检查。各科室首先进行了自查自纠，对发现的问题及时进行整改；医院组织了专项检查组，对各科室的自查情况进行了抽查核实，确保自查工作不走过场、不流于形式。

二、依法执业基本情况

1.执业资质：我院持有有效的《医疗机构执业许可证》，诊疗科目登记齐全，严格按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动，无超范围执业现象。医院的法定代表人、主要负责人均具备相应的任职资格，符合相关法律法规的要求。

2.人员管理：医院所有在岗医务人员均取得相应的执业资格证书，并注册在我院执业，无非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作的情况。医院定期组织医务人员参加法律法规和业务知识培训，不断提高医务人员的依法执业意识和业务水平。同时，医院建立了医务人员档案，对医务人员的执业注册、考核、培训等情况进行了详细记录。

3.诊疗活动：医院严格执行首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度等核心医疗制度，确保医疗质量和医疗安全。在诊疗活动中，严格遵循临床诊疗指南、技术操作规范和医疗服务规范，合理检查、合理用药、合理治疗，无过度医疗行为。医院加强了对手术、麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗等高风险诊疗活动的管理，严格执行手术分级管理制度和麻醉分级管理制度，确保手术和麻醉安全。

4.医疗质量：医院建立了完善的医疗质量管理体系，成立了医疗质量管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会等质量管理组织，定期对医疗质量进行检查和评估。医院加强了对病历书写、护理质量、医院感染防控等方面的管理，严格执行病历书写规范和护理工作标准，加强医院感染监测和防控，有效降低了医院感染发生率。

5.医疗安全：医院高度重视医疗安全工作，建立了医疗安全管理制度和医疗风险预警机制，加强了对医疗纠纷的防范和处理。医院定期组织医务人员进行医疗安全培训，提高医务人员的医疗安全意识和风险防范能力。同时，医院加强了对医疗设备、药品和医疗器械的管理，确保医疗设备正常运行，药品和医疗器械质量安全。

6.药品和医疗器械管理：医院严格执行药品和医疗器械采购、验收、储存、养护、调配、使用等管理制度，确保药品和医疗器械质量安全。医院从合法渠道采购药品和医疗器械，严格审核供应商资质，索证索票齐全。医院加强了对药品和医疗器械的储存管理，按照药品和医疗器械的储存要求进行分类存放，定期进行检查和养护。在药品和医疗器械的调配和使用过程中，严格执行操作规程，确保用药安全和医疗器械使用安全。

7.医疗广告管理：医院严格遵守《医疗广告管理办法》等相关法律法规，未发布未经审批的医疗广告，未进行虚假宣传和误导性宣传。医院的宣传资料和网站内容均真实、准确、合法，符合相关法律法规的要求。

三、存在的问题及整改措施

1.部分医务人员依法执业意识有待提高：个别医务人员对法律法规和规章制度的学习不够深入，依法执业意识淡薄，存在一些不规范的医疗行为。针对这一问题，医院将进一步加强法律法规和规章制度的培训，定期组织医务人员参加法律法规和业务知识考试，提高医务人员的依法执业意识和业务水平。同时，加强对医务人员的日常监督管理，对发现的不规范医疗行为及时进行纠正和处理。

2.病历书写质量有待进一步提高：部分病历存在书写不规范、内容不完整、逻辑不清晰等问题，影响了病历的真实性、完整性和科学性。针对这一问题，医院将加强对病历书写的培训和指导，组织医务人员学习病历书写规范和相关法律法规，提高病历书写质量。同时，加强对病历的审核和质控，建立病历质量考核机制，对病历书写质量不高的医务人员进行批评教育和经济处罚。

3.医院感染防控工作存在薄弱环节：个别科室对医院感染防控工作重视不够，存在消毒隔离不严格、手卫生执行不到位等问题。针对这一问题，医院将进一步加强医院感染防控知识的培训，提高医务人员的医院感染防控意识和技能。同时，加强对医院