临床试验受试者补贴费申请表.docxVIP

石家庄市人民医院临床试验机构

注：1.开户行要注明是哪个支行；2.需提共受试者的身份证复印件；3.财务处转账支付后，科室经办人可通知受试者注意查收

第PAGE

临床试验受试者补贴费申请表

申办方：

科室：

项目负责人（PI）：

项目名称：

筛选号

受试者姓名

身份证号码

银行卡号

开户行

联系方式

补贴金额（元）

受试者签名及日期

与签名一致

填写到：

与银行卡一致

省、市、某银行、某支行

首选：河北银行、工商银行

例：

如：受试者与补贴费接收人是同一人

001

王五（受试者）

13***********

王五（受试者）

**省**市**银行**支行

***********

****元

王五（受试者）(日期)

如：受试者与补贴费接收人不是同一人，请提供：1、补贴费接收人与受试者的关系证明

2、补贴费接收人的身份证复印件

请：1、另起一行，填写补贴费接收人信息。

2、签名处填写二人关系

001

王五（受试者）

13***********

NA

NA

***********

****元

王小五（与王五是父子关系）（日期）

谁的卡，谁签名

王小五（补贴费接收人）

13***********

*******************

**省**市**银行**支行

***********

制表人:审核人（PI）：日期：金额合计: