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附加指定药店药品费用医疗保险条款（互联网版）

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(众安在线)(备-医疗保险)【2021】(附)248号

第一部分总则

第一条合同构成

本附加保险合同（以下简称“本附加合同”）依投保人申请，并经保险人同意，附加在

健康保险合同（以下简称“主合同”）上。主合同的条款也适用于本附加合同，若主合同与

本附加合同的条款不一致，则以本附加合同的条款为准。主合同效力终止，本附加合同效力

亦同时终止。主合同无效，本附加合同亦无效。

本附加合同未尽事宜，以主合同的规定为准。

除另有约定外，本附加合同的保险金的受益人为被保险人本人。

第二部分保障内容

第二条保险责任

在保险期间内，被保险人在等待期（释义一）后因遭受意外伤害（释义二）事故或罹患

疾病，在保险人指定的药店（释义三）购买保险人指定的药品清单（释义四）中的药品，保

险人对于被保险人每次实际支出的必需且合理（释义五）的药品费用，在扣除本附加合同约

定的单次药品费用免赔额后，按照约定的给付比例进行赔付，但保险人每次给付保险金的

金额以本附加合同约定的单次药品费用给付限额为限。

单次药品费用免赔额指在本附加合同保险期间内，被保险人每次购买药品所支出的属

于保险责任范围内的药品费用中，应当由被保险人自行承担，且本附加合同不予赔付的部

分。

单次药品费用给付限额指在本附加合同保险期间内，被保险人每次购买药品所支出的

属于保险责任范围内的药品费用中，应当由保险人承担的费用限额。

在保险期间内，保险人在单位时间（释义六）内累计药品费用的给付次数以本附加合

同约定的药品费用给付频次为限。保险人累计给付金额之和以本附加合同约定的指定药店

药品费用医疗保险金额为限，当累计给付金额之和达到指定药店药品费用医疗保险金额时，

本附加合同终止。

单次药品费用免赔额、给付比例、单次药品费用给付限额、药品费用给付频次由投保

人和保险人在投保时约定，并在本附加合同中载明。

第三条补偿原则和赔付标准

（一）本附加合同适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径（包括基本医疗

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保险（释义七）、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构，以及依法承担

侵权损害赔偿责任的第三人等）获得医疗费用补偿，则保险人仅对被保险人实际发生的医

疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的余额按照本附加合同的约定进行赔付。

（二）若被保险人以参加基本医疗保险或公费医疗身份投保，但未以参加基本医疗保

险或公费医疗身份就诊并结算的，则保险人根据本附加合同单独约定的给付比例进行赔付。

第四条责任免除

下列费用或因下列情形之一导致被保险人支出医疗费用的，保险人不承担给付保险金

的责任：

（一）主合同中列明的“责任免除”事项；

（二）使用未获得中国国家药品监督管理局许可或批准上市的药品或药物，进行未被

国家药品审评中心批准的适应症用药治疗；

（三）被保险人未在保险人指定的药店购买的药品或所购药品不在保险人指定的药品

清单中；

（四）处方药品未经有处方权的执业医师或执业助理开出处方或药品处方的开具与中

国国家药品监督管理局批准的该药品说明书中所列明的适应症和用法用量不符；

（五）药品配送费用。

第五条保险金额

保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。本附加合同的保险金额由投保人

与保险人双方约定，并在本附加合同中载明。保险金额一经确定，保险期间内不能进行变更。

第三部分保险金的申请

第六条保险金的申请

保险金申请人（释义八）向保险人申请给付保险金时，应提供如下材料：

（一）保险金给付申请书；

（二）保险合同凭据；

（三）保险金申请人的有效身份证明；

（四）处方药品需要提供医院出具的处方。

（五）若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的

身份证明等相关证明文件。