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医院医保管理制度全套

第一章总则

第一条目的与依据

为规范医院医疗保险（以下简称“医保”）管理工作，保障医保基金的安全、有效、合理使用，维护医保参保人员（以下简称“患者”）的合法权益，促进医院健康可持续发展，根据国家及地方医疗保险相关法律法规、政策规定，结合本院实际，特制定本制度。

第二条适用范围

本制度适用于本院所有涉及医保医疗服务的科室、部门及全体医务人员，以及在本院接受医保医疗服务的患者。

第三条基本原则

（一）合法合规原则：严格遵守国家及地方医保政策法规，确保医保管理工作有法可依、有章可循。

（二）保障基本原则：以保障患者基本医疗需求为出发点，提供安全、有效、适宜的医疗服务。

（三）公平公正原则：对所有医保患者一视同仁，公平享有医保权益，公正处理医保相关事务。

（四）精细化管理原则：优化医保管理流程，强化过程监控，提升医保管理效能和医疗服务质量。

（五）持续改进原则：定期分析医保运行情况，及时发现问题，不断完善管理制度和服务措施。

第二章组织领导与职责分工

第四条医保管理组织

医院成立医保管理委员会，由院长担任主任，分管副院长担任副主任，成员包括医保、医务、质控、护理、财务、信息、药剂、物价、临床科室等部门负责人。医保管理委员会是医院医保管理工作的领导决策机构。

第五条医保管理部门职责

医院设立专门的医保管理科（或医保办公室），作为医保管理委员会的常设办事机构，具体负责：

（一）贯彻执行国家及地方医保政策法规，并组织实施。

（二）制定和完善医院内部医保管理制度、操作流程，并监督执行。

（三）医保政策的宣传、培训与咨询工作。

（四）医保基金的预算、使用、核算与分析。

（五）医保医疗服务行为的日常监督、检查与指导。

（六）医保费用的审核、结算与申报工作。

（七）医保拒付、申诉、争议处理及医保违规行为的调查与报告。

（八）与医保经办机构的沟通协调。

（九）医保信息系统的日常维护与管理。

（十）医保相关数据的统计、分析与上报。

第六条临床科室职责

各临床科室是医保政策执行和医疗服务提供的直接责任单位，科室主任为第一责任人，其主要职责包括：

（一）组织本科室医务人员学习并严格执行医保政策及医院医保管理制度。

（二）规范本科室医保患者的诊疗行为，确保医疗服务的合理性、必要性和规范性。

（三）负责本科室医保运行数据的监测与分析，控制医疗费用不合理增长。

（四）配合医保管理部门进行医保检查、数据统计及问题整改。

（五）及时处理本科室发生的医保相关问题和患者投诉。

第七条相关部门职责

（一）医务科/质控科：负责将医保管理要求融入医疗质量管理体系，监督临床诊疗规范的执行，参与医保医疗质量的评估与改进。

（二）护理部：负责指导和监督临床护理人员执行医保相关护理规范和服务流程。

（三）财务科：负责医保基金的财务管理、会计核算，确保医保资金的安全与完整，配合医保费用结算。

（四）信息科：负责医保信息系统的建设、维护与技术支持，保障医保数据的安全、准确、及时传输。

（五）药剂科：负责医保药品目录的执行，规范药品采购、储存、调剂行为，指导临床合理用药，控制药占比。

（六）物价科：负责医保医疗服务价格政策的执行，规范医疗服务项目收费行为，确保收费透明、准确。

第三章医保政策学习与执行管理

第八条政策学习与培训

（一）医保管理科应及时收集、整理最新的医保政策法规，并定期组织全院性的医保政策培训，每年不少于规定次数。

（二）各科室应利用科会、晨会等形式，常态化组织本科室人员学习医保政策和医院相关规定。

（三）新入职、进修、实习人员必须接受医保政策岗前培训，考核合格后方可上岗。

第九条政策宣传与咨询

（一）医院应在门诊、住院等显著位置公示医保政策、就医流程、收费标准、投诉电话等信息。

（二）医保管理科及各临床科室应设立医保咨询岗位或指定专人，为患者提供医保政策咨询服务。

（三）通过医院官网、微信公众号等多种渠道向社会宣传医保相关知识。

第四章医疗服务行为管理

第十条诊疗规范执行

医务人员应严格遵守国家、行业及医院制定的诊疗技术规范和指南，坚持“因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗”的原则，为医保患者提供优质、高效、经济的医疗服务。

第十一条入院与出院管理

（一）严格掌握医保患者入院标准，严禁将不符合住院指征的患者纳入医保住院，严禁分解住院、挂床住院。

（二）患者入院时，医务人员应核对其医保身份，指导患者正确填写相关信息，并履行告知义务。

（三）严格掌握出院标准，及时为符合出院条件的患者办理出院手续，严禁故意延长住院时间或让未愈患者提前出院。

第十二条检查与治疗管理

（一）各项检查、治疗项目的选择应具有明确的临床指征，与患者病情相符，避免不必要的重复检查和过度治疗。

（二）使用大型医用设备检查、特殊检查和特殊治疗前，应严格履