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附加意外伤害医疗费用保险条款（互联网2022版B款）

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(众安在线)(备-医疗保险)【2023】(附)038号

第一部分总则

第一条合同构成

本附加保险合同（以下简称“本附加合同”）依投保人的申请，经保险人同意，附加在

意外伤害保险合同（以下简称“主合同”）上。主合同的条款也适用于本附加合同，若主合

同与本附加合同的条款不一致，则以本附加合同的条款为准。主合同效力终止，本附加合同

效力亦同时终止。主合同无效，本附加合同亦无效。

本附加合同未尽事宜，以主合同的规定为准。

除另有约定外，本附加合同的保险金的受益人为被保险人本人。

第二部分保障内容

第二条保险责任

在本附加合同保险期间内，被保险人因遭受意外伤害（释义一）事故，并在医院（释义

二）接受治疗的，对于被保险人每次事故发生的需个人支付的、符合当地基本医疗保险（释

义三）主管部门规定范围的、必需且合理（释义四）的医疗费用，保险人在扣除约定的免赔

额后，按照约定的给付比例进行赔付。免赔额和给付比例由投保人和保险人在投保时约定，

并在本附加合同中载明。

保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人继续承担保险金给付责任，除另有约定

外，住院（释义五）治疗最长延至本附加合同满期日后第三十日（含）止，门诊治疗最长

延至本附加合同满期日后第十五日（含）止。

在本附加合同保险期间内，被保险人不论一次或多次因遭受意外伤害事故发生治疗的，

保险人均按上述约定承担给付保险金的责任。保险人累计给付金额之和以本附加合同约定的

意外伤害医疗费用保险金额为限。累计给付金额达到意外伤害医疗费用保险金额时，本附

加合同终止。

第三条补偿原则和赔付标准

（一）本附加合同适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径（包括基本医疗

保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构，以及依法承担侵权损害赔

偿责任的第三人等）获得本附加合同责任范围内医疗费用补偿，则保险人仅对被保险人实

际发生的合理的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的余额按照本附加合同的约定进行赔

付。社保卡个人账户部分支出视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿。

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（二）若被保险人以参加基本医疗保险或公费医疗身份投保，但未以参加基本医疗保

险或公费医疗身份就诊并结算的，则保险人根据本附加合同单独约定的给付比例进行赔付。

第四条责任免除

任何在下列期间发生的或因下列情形之一导致被保险人发生医疗费用的，保险人不承

担给付保险金的责任：

（一）非因主合同所列意外伤害事故而发生的治疗；

（二）用于矫形、整容、美容、器官移植或修复、安装及购买康复性医疗器械（如眼

镜或隐形眼镜、义齿、义眼、义肢、轮椅、拐杖、助听器等）所产生的费用；

（三）被保险人因预防、康复、休养或疗养、医疗咨询、健康体检、以捐献身体器官

为目的的医疗行为、保健性或非疾病治疗类项目发生的医疗费用；

（四）被保险人在不符合本附加合同约定的医院就诊发生的医疗费用；

（五）被保险人因发生椎间盘突出症（包括椎间盘膨出、椎间盘突出、椎间盘脱出、

游离性椎间盘等类型）而发生的医疗费用；

（六）被保险人因病理性骨折而发生的医疗费用。

第五条保险金额

保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。本附加合同的保险金额由投保人、

保险人双方约定，并在本附加合同中载明。保险金额一经确定，保险期间内不能进行变更。

第六条保险金的申请

保险金申请人（释义六）向保险人申请给付保险金时，应提供如下材料：

（一）保险金给付申请书；

（二）保险合同凭据；

（三）保险金申请人的有效身份证件；

（四）支持索赔的全部账单、证明、信息和证据，医院出具的病历资料、医学诊断书、

处方、病理检查、化验检查报告、医疗费用原始单据、费用明细单据等。保险金申请人因特

殊原因不能提供上述材料的，应提供其他合法有效的材料；

（五）保险金申请人所能提供