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美国糖尿病并慢性肾病临床指南解读

糖尿病肾脏疾病（DKD）作为糖尿病最常见的微血管并发症之一，亦是导致终末期肾病（ESRD）的首要原因，其临床管理的复杂性与挑战性不言而喻。美国相关专业学会（如美国糖尿病协会ADA、美国肾脏病学会ASN等）联合或单独发布的临床实践指南，基于最新循证医学证据，为临床医生提供了重要的诊疗框架。本文旨在对最新版美国糖尿病合并慢性肾病（CKD）临床指南的核心内容进行解读，以期为临床实践提供参考。

一、筛查与诊断：早期识别是关键

指南强调，对于2型糖尿病（T2DM）患者，应在确诊后立即进行尿白蛋白/肌酐比值（UACR）检测和估算肾小球滤过率（eGFR）评估，以筛查DKD。对于1型糖尿病（T1DM）患者，通常在病程满5年后开始筛查。此后，至少每年进行一次复查。

诊断要点：DKD的诊断不再仅仅依赖于蛋白尿。指南指出，在排除其他肾脏疾病的前提下，若T2DM患者出现持续性白蛋白尿（UACR≥30mg/g）或eGFR下降（60ml/min/1.73m2），或同时存在视网膜病变，即可考虑DKD的诊断。对于不伴蛋白尿的eGFR下降患者，需更加警惕，仔细排除非糖尿病性肾病（NDKD）的可能，必要时可行肾穿刺活检明确诊断。

二、风险评估与分期：个体化管理的基础

指南推荐采用UACR和eGFR两项指标联合对DKD患者进行风险分层和分期。eGFR用于评估肾功能水平，而UACR则是评估肾脏损伤和心血管风险的重要标志物。两者结合能更全面地预测疾病进展风险、心血管事件风险及死亡风险。

分期标准：沿用了国际通用的CKD分期标准，根据eGFR水平将CKD分为G1至G5期。同时，结合UACR水平（正常、微量白蛋白尿、大量白蛋白尿）进一步细化风险等级。高UACR水平通常提示疾病进展风险更高，心血管事件风险也相应增加。

三、治疗策略：多靶点综合干预

（一）生活方式干预：基石地位不可动摇

生活方式干预是DKD管理的基础，包括低钠饮食（通常推荐钠摄入2.3g/天）、控制蛋白质摄入（对于非透析DKD患者，推荐适量蛋白饮食，并非越低越好，具体需个体化调整）、规律运动、戒烟及维持健康体重。指南强调，这些措施应贯穿于疾病管理的始终，并需患者长期坚持。

（二）血糖管理：平衡控糖与肾脏安全

血糖控制目标应个体化。对于DKD患者，尤其是合并心血管疾病或高龄患者，过于严格的血糖控制可能增加低血糖风险，获益有限。因此，指南建议根据患者年龄、预期寿命、并发症情况等因素，设定合理的糖化血红蛋白（HbA1c）目标。

在降糖药物选择方面，肾脏安全性是首要考量。对于eGFR轻度下降的患者，多种降糖药仍可谨慎使用，但需注意剂量调整和监测。随着eGFR进一步下降，许多药物需减量或停用。近年来，钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）因其明确的肾脏保护作用，在DKD患者的血糖管理中占据了重要地位，只要患者eGFR尚在一定水平且无禁忌症，指南常推荐优先或早期使用。

（三）血压管理：严格控制，多重获益

DKD患者的血压控制目标更为严格。一般而言，推荐将血压控制在140/90mmHg，对于某些患者（如尿蛋白较高者），可能需要更严格的目标（如130/80mmHg），但需权衡获益与风险。

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）是DKD患者降压治疗的首选药物，尤其适用于伴蛋白尿的患者。指南建议，若无禁忌症，应尽早使用，并根据耐受性逐步调整至目标剂量或最大耐受剂量。但不推荐ACEI与ARB联合使用，因其并未带来额外获益，反而增加高钾血症等风险。对于单药难以控制的高血压，可联合其他降压药如利尿剂（注意监测肾功能和电解质）、钙通道阻滞剂等。

（四）血脂管理：降低心血管风险

DKD患者常合并血脂异常，心血管疾病风险显著增加。指南推荐对DKD患者进行常规血脂监测，并根据风险分层进行干预。他汀类药物是降脂治疗的基石，对于大多数DKD患者，即使在肾功能不全较严重时，他汀类药物仍可安全使用，甚至在透析患者中，对于既往有心血管事件史者，也可考虑继续使用。

（五）新型抗高血糖药物的肾脏保护作用：突破与希望

近年来，SGLT2i和部分胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）在DKD领域的研究取得了突破性进展。多项大型随机对照试验（RCT）证实，SGLT2i不仅能降低血糖，还能显著降低DKD患者的肾脏硬终点事件（如eGFR下降、ESRD或肾脏死亡复合终点）风险，其肾脏保护作用独立于降糖效应。因此，指南对于合并CKD的T2DM患者，在eGFR允许且无禁忌症的情况下，优先推荐使用有肾脏保护证据的SGLT2i，无论其HbA1c是否已达标。

部分GLP-1RA也显示出一定的肾脏保护潜力，主要体现在减少蛋白尿、延缓eGFR下降方面，但其在肾脏硬终点的获益证据相较于部分SGLT2i而言