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医院安全自查报告草案

一、概述

为深入贯彻落实国家卫生健康委员会关于安全生产工作的各项要求，切实保障患者就医安全、医护人员执业安全及医院财产安全，我院于XXXX年XX月XX日至XX月XX日组织开展了全院范围的安全自查工作。本次自查坚持“全覆盖、零容忍、严整改、重实效”的原则，对医院各区域、各环节进行了全面排查，现将自查情况报告如下：

二、自查组织与范围

（一）组织领导

成立由院长任组长，分管副院长任副组长，各科室主任、护士长及安全员为成员的医院安全自查工作领导小组，下设办公室在后勤保障科，负责自查工作的统筹协调、组织实施及汇总上报。

（二）自查范围

本次自查覆盖医院所有区域及重点环节，包括：

医疗安全：医疗核心制度落实、医疗质量与安全、医疗设备运行、药品管理、院感控制等。

消防安全：消防设施设备、疏散通道、用火用电用气安全、消防控制室等。

治安安全：重点部位防护、监控系统、矛盾纠纷排查、医患沟通等。

建筑与设施安全：房屋建筑结构、电梯、压力容器、供配电系统、给排水系统等。

信息安全：医院信息系统、数据备份与恢复、网络攻击防范等。

后勤保障安全：食堂食品安全、医疗废物处置、危险化学品管理等。

三、自查发现的主要问题

（一）医疗安全方面

核心制度落实：个别科室存在三级查房记录不够及时、疑难病例讨论记录不够规范的情况。

医疗设备管理：部分老旧设备（如XX型号呼吸机）维护保养记录不完整，存在潜在故障风险。

药品管理：个别科室急救药品基数与实际不符，药品近效期预警机制不够健全。

院感控制：手卫生依从性在部分非治疗区域有待提高，医疗废物分类收集偶有不规范现象。

（二）消防安全方面

消防设施：部分楼层消火栓箱内水带、水枪有缺失或老化现象；应急照明灯及疏散指示标志个别存在损坏或不亮。

疏散通道：部分安全出口堆放少量杂物，影响紧急疏散；地下车库疏散指示标识部分模糊不清。

用火用电：个别科室存在私拉乱接电线、使用大功率电器（如电暖器）未报备的情况。

（三）治安安全方面

监控系统：院区部分监控摄像头存在盲区或角度偏差，夜间照明亮度不足，影响监控效果。

重点部位：财务科、药房等重点部位的防盗门窗需进一步加固。

医患沟通：门诊高峰期，患者等候时间长，易引发矛盾纠纷，需加强导诊和解释工作。

（四）建筑与设施安全方面

房屋建筑：住院部X楼走廊墙皮有轻微脱落现象；门诊大厅入口处地砖局部松动。

特种设备：X号电梯运行异响，已联系维保单位，但未及时提供详细检修报告。

供配电系统：配电房部分绝缘工具未定期检测，存在安全隐患。

（五）信息安全方面

系统维护：医院信息系统（HIS/EMR）备份策略需优化，恢复演练记录不完整。

网络防护：防火墙规则未及时更新，对新型网络威胁的防范能力有待加强。

（六）后勤保障安全方面

食品安全：食堂食材采购索证索票记录不够规范，食品留样品种不齐全。

医疗废物：医疗废物暂存点标识不清，转运记录有时不及时。

危险化学品：部分科室危险化学品（如酒精、消毒液）存放未严格执行“五双”管理。

四、原因分析

思想认识不到位：部分科室及人员对安全生产的极端重要性认识不足，存在麻痹思想和侥幸心理。

制度执行不严格：虽有完善的规章制度，但在日常执行中存在打折扣、搞变通的现象，监督考核力度不够。

投入保障不足：部分安全设施设备老化，更新换代资金投入不足，维护保养经费紧张。

培训教育不深入：安全培训内容针对性不强，形式单一，员工安全意识和应急处置能力有待提升。

责任追究不彻底：对发现的安全隐患，整改责任落实到人不够明确，跟踪问效机制不健全。

五、整改措施与责任分工

针对自查发现的问题，医院安全自查工作领导小组研究制定了以下整改措施，明确了责任科室、责任人及完成时限：

序号

问题类别

具体问题描述

整改措施

责任科室

责任人

完成时限

1

医疗安全

核心制度落实不规范

组织全院医疗核心制度再培训，加强日常督查，将落实情况纳入科室绩效考核。

医务科、护理部

XXX

XXXX年XX月

2

医疗安全

老旧设备维护保养记录不完整

立即对XX呼吸机进行全面检修维护，完善设备档案，严格执行定期保养制度。

设备科

XXX

XXXX年XX月

3

消防安全

消火栓水带、水枪缺失/老化

立即补充缺失水带、水枪，更换老化设备，并建立定期检查台账。

后勤保障科

XXX

XXXX年XX月

4

消防安全

安全出口堆放杂物

组织全院杂物清理专项行动，明确各区域安全责任人，加强日常巡查。

各科室、后勤

XXX

立即整改

5

治安安全

监控摄像头盲区

制定监控升级改造方案，新增/调整摄像头位置，消除监控盲区；更换损坏设备。

保卫科

XXX

XXXX年XX月

6

建筑与设施安全

电梯运行异响

督促维保单位提供详细检修报告并立即整改，加强电梯日常巡检和维保监督。

后勤保障科

XXX

XXXX年XX月