医院感染控制工作方案及记录模板.docxVIP

医院感染控制工作方案及记录模板

（一）总则

1.目的：为有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，保护患者、医护人员及其他人员的健康，特制定本方案。

2.依据：依据国家相关法律法规、标准及规范，结合本院实际情况制定。

3.适用范围：本方案适用于本院所有科室、部门以及在本院范围内活动的所有人员，包括医护人员、患者、陪护人员、实习进修人员及外来访客等。

4.工作原则：预防为主，常抓不懈；全员参与，分级负责；科学管理，持续改进。

（二）组织管理

1.医院感染管理委员会：由院长或分管副院长任主任委员，相关职能科室（医务、护理、院感、后勤、设备、药剂等）及临床、医技科室负责人为委员。负责审定医院感染管理规章制度、规划，协调解决医院感染管理工作中的重大问题。

2.医院感染管理科（或专职人员）：在委员会领导下，具体负责医院感染控制的日常管理、业务指导、监测、培训、监督和咨询工作。

3.科室医院感染管理小组：由科室主任、护士长及兼职监控医师、护士组成。负责本科室医院感染控制措施的落实、监测数据的收集与上报、本科室人员的培训与教育等。

（三）感染预防与控制措施

1.手卫生管理：严格执行手卫生规范，配备合格的手卫生设施（流动水、洗手液、干手用品、速干手消毒剂），加强手卫生宣传教育和依从性监测。

2.环境清洁与消毒：制定并落实各区域清洁消毒制度，明确清洁消毒频次、方法和责任人。加强对高频接触表面的清洁与消毒。

3.医疗废物管理：严格按照《医疗废物管理条例》进行分类、收集、包装、标识、转运和暂存，确保全过程规范安全。

4.个人防护用品（PPE）管理：根据操作风险评估，为医务人员提供合格的个人防护用品，并指导其正确选择和使用。

5.重点部门感染控制：针对手术室、ICU、新生儿病房、产房、内镜中心、检验科、消毒供应中心等重点部门，制定并落实更严格的感染控制措施。

6.医院感染暴发的报告与处置：建立医院感染暴发应急预案，明确报告流程、调查处置步骤和控制措施，确保及时发现、有效处置。

7.抗菌药物合理使用：加强抗菌药物临床应用管理，严格掌握使用指征，提高标本送检率，减少细菌耐药性的产生。

8.其他：包括消毒灭菌效果监测、无菌技术操作规范、职业暴露的预防与处理等。

（四）监测与监督

1.日常监测：包括医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、手卫生依从性监测、环境学监测等。

2.目标性监测：针对高风险部门或高风险操作开展目标性监测，如手术部位感染监测、导管相关血流感染监测、导尿管相关尿路感染监测等。

3.监督检查：医院感染管理科定期或不定期对各科室感染控制措施落实情况进行监督检查，对发现的问题及时反馈并督促整改。

（五）培训与教育

1.定期对全院医务人员进行医院感染控制知识和技能的培训，新上岗人员、进修实习人员必须接受岗前培训。

2.针对不同岗位人员制定差异化的培训内容和计划，注重培训效果的考核。

3.利用多种形式对患者及陪护人员进行医院感染预防知识的宣传教育。

（六）保障措施

1.医院应保证医院感染控制工作所需的经费投入，包括设施设备、监测试剂、防护用品等。

2.加强医院感染控制专业队伍建设，配备足够数量和资质的专业人员。

3.将医院感染控制工作纳入医院质量管理体系和科室绩效考核范围。

（七）持续改进

定期对医院感染管理工作进行总结、分析和评估，针对存在的问题制定改进措施，不断完善医院感染控制体系，提高感染控制水平。

（八）附则

本方案由医院感染管理科负责解释，自发布之日起施行。

二、医院感染控制工作记录模板

（一）手卫生依从性监测记录表

日期

监测时段

监测地点

监测人员

应执行手卫生次数

实际执行手卫生次数

依从率(%)

未执行原因分析(可多选)

备注

:---------

:---------

:-----------

:-------

:---------------

:-----------------

:---------

:----------------------

:-------

□忘记□设施不便□其他

**科室负责人审阅：**

（二）科室消毒灭菌效果监测记录表(示例：物体表面)

日期

采样地点/物体表面

采样者

检测项目(如：菌落总数)

检测结果(CFU/㎡或件)

标准限值

结果判定(合格/不合格)

不合格处理措施及结果

备注

:---------

:----------------

:-------

:----------------------

:--------------------

:-------

:---------------------

:-------------------

:-------

*