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临床病例报告题目含答案2025年必考版本

病例一

病史摘要

患者，男性，65岁。因“反复胸痛3年，加重1周”入院。患者3年前开始出现活动后胸痛，位于心前区，呈压榨性，每次持续35分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解。近1周来，胸痛发作较前频繁，程度加重，含服硝酸甘油效果欠佳。既往有高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，规律服用氨氯地平降压治疗，血压控制在130140/8090mmHg。吸烟30年，20支/天。

体格检查

体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg。神志清楚，口唇无发绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

辅助检查

1.心电图：窦性心律，V?V?导联ST段压低0.10.2mV，T波倒置。

2.心肌损伤标志物：肌钙蛋白I0.5ng/ml（正常参考值＜0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CKMB）25U/L（正常参考值025U/L）。

3.心脏超声：左室舒张功能减退，室壁运动未见明显异常。

问题及答案

1.该患者最可能的诊断是什么？

答案：不稳定型心绞痛。依据：患者有反复胸痛病史，近期胸痛发作频繁、程度加重，含服硝酸甘油效果欠佳；心电图V?V?导联ST段压低、T波倒置；肌钙蛋白I轻度升高，但CKMB正常，可排除急性心肌梗死，故考虑不稳定型心绞痛。

2.为明确诊断，还需要进行哪些进一步检查？

答案：冠状动脉造影。它是诊断冠心病的“金标准”，可以清晰显示冠状动脉的狭窄部位、程度及范围，对于制定治疗方案具有重要指导意义。

3.该患者的治疗原则是什么？

答案：

一般治疗：卧床休息，去除诱因，持续心电监护，吸氧等。

药物治疗：

抗血小板聚集：如阿司匹林联合氯吡格雷。

抗凝：低分子肝素。

调脂稳定斑块：他汀类药物，如阿托伐他汀。

改善心肌缺血：硝酸酯类药物，如硝酸异山梨酯；β受体阻滞剂，如美托洛尔；钙通道阻滞剂，如地尔硫?。

血运重建治疗：根据冠状动脉造影结果，必要时行冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）。

病例二

病史摘要

患者，女性，40岁。因“多饮、多食、多尿伴体重减轻2个月”就诊。患者2个月前无明显诱因出现多饮、多食、多尿，每日饮水量约3000ml，尿量与饮水量相当，食欲亢进，但体重较前减轻约5kg。既往体健，无家族性遗传病史。

体格检查

体温36.8℃，脉搏86次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。身高160cm，体重50kg。神志清楚，体型消瘦，皮肤黏膜无黄染，甲状腺无肿大。心肺听诊无异常，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

辅助检查

1.空腹血糖12.5mmol/L，餐后2小时血糖18.6mmol/L。

2.糖化血红蛋白9.2%。

3.尿常规：尿糖（++++），尿酮体（）。

问题及答案

1.该患者最可能的诊断是什么？

答案：2型糖尿病。依据：患者有典型的“三多一少”症状（多饮、多食、多尿、体重减轻），空腹血糖及餐后2小时血糖均升高，糖化血红蛋白升高，考虑糖尿病。患者为中年女性，无其他特殊病史，故首先考虑2型糖尿病。

2.为评估患者的胰岛功能，还需要进行哪些检查？

答案：

胰岛素释放试验：通过测定空腹及餐后不同时间的胰岛素水平，了解胰岛β细胞的分泌功能。

C肽释放试验：C肽与胰岛素等分子分泌，不受外源性胰岛素的影响，能更准确地反映胰岛β细胞的功能。

3.该患者的治疗方案如何制定？

答案：

医学营养治疗：控制总热量，合理分配碳水化合物、蛋白质和脂肪的比例，增加膳食纤维摄入。

运动治疗：根据患者的身体状况，选择合适的运动方式，如散步、慢跑等，每周至少150分钟。

药物治疗：

口服降糖药：可选用二甲双胍，它能增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用，抑制肝糖原输出；也可联合磺脲类药物，如格列齐特，刺激胰岛β细胞分泌胰岛素。

若口服降糖药效果不佳，可考虑使用胰岛素治疗。

血糖监测：定期监测空腹、餐后血糖及糖化血红蛋白，以便调整治疗方案。

病例三

病史摘要

患者，男性，28岁。因“发热、咳嗽、咳痰3天”入院。患者3天前受凉后出现发热，体温最高达39.5℃，伴有咳嗽、咳痰，痰为黄色脓性痰，量较多，不易咳出。无胸痛、咯血