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术后疼痛管理：评估干预全流程
一、疼痛评估体系
术后疼痛评估是镇痛治疗的基础，需遵循定时、动态、个体化原则。2025年《术后疼痛管理专家共识》推荐采用数字评价量表（NRS）作为成人疼痛评估的首选工具。该量表将疼痛程度分为0-10分，0分为无痛，10分为最剧烈疼痛，具体分级标准如下：
轻度疼痛（1-3分）：患者有疼痛感但可忍受，不影响睡眠
中度疼痛（4-6分）：疼痛明显，影响睡眠，需镇痛治疗
重度疼痛（7-10分）：疼痛剧烈，不能睡眠或睡眠中痛醒，需紧急镇痛
评估频率应根据疼痛程度动态调整：重度疼痛每小时评估1次，中度疼痛每4小时评估1次，轻度疼痛每8小时评估1次。对于无法自我报告的患者（如意识障碍、儿童），可采用行为疼痛评估量表（BPS）或面部表情疼痛量表（FPS-R）。评估时需同时记录疼痛部位、性质、持续时间及诱发因素，建立疼痛评估单，形成疼痛管理档案。
二、多模式镇痛方案
多模式镇痛是通过联合使用不同作用机制的镇痛药物和技术，以达到协同增效、减少不良反应的目的。术后镇痛应采取预防性、多模式、个体化的策略，具体方案包括：
2.1药物干预
1.非阿片类药物：作为术后基础镇痛用药，适用于轻度疼痛患者或与其他药物联合使用。常用药物包括：
对乙酰氨基酚：口服每次500-1000mg，每日最大剂量不超过4g
非甾体抗炎药（NSAIDs）：如塞来昔布200mg每日2次，或布洛芬400mg每6小时1次
加巴喷丁类：如普瑞巴林75-150mg每日2次，适用于神经病理性疼痛
2.阿片类药物：用于中重度疼痛治疗，常用药物包括：
吗啡：静脉注射每次2-4mg，或持续静脉泵注2-6mg/h
芬太尼：静脉注射每次25-50μg，或持续静脉泵注1-3μg/kg/h
羟考酮：口服缓释制剂10mg每12小时1次
3.辅助药物：如地塞米松、氟哌利多等，可减少阿片类药物用量及不良反应。
2.2非药物干预
1.神经阻滞技术：如腹横肌平面阻滞（TAP）、椎旁神经阻滞等，可显著降低腹部和胸部手术后的疼痛评分。
2.物理治疗：包括冷敷、热敷、经皮神经电刺激（TENS）、按摩等。
3.心理干预：如放松训练、音乐疗法、认知行为疗法等，有助于减轻焦虑情绪，增强疼痛耐受力。
多模式镇痛方案的实施应根据手术类型和患者情况个体化调整。例如，对于腹腔镜手术患者，可采用对乙酰氨基酚+NSAIDs+腹横肌平面阻滞的方案；对于大型骨科手术患者，则可能需要联合阿片类药物和神经阻滞技术。
三、特殊人群调整策略
不同人群的疼痛感知和药物代谢存在差异，因此术后镇痛方案需根据患者年龄、生理状态等因素进行调整。
3.1老年患者（≥65岁）
老年患者由于肝肾功能减退、药物代谢减慢，阿片类药物应从常规剂量的1/3-1/2开始使用，并密切监测呼吸和意识状态。优先选择非阿片类药物和区域阻滞技术，避免使用哌替啶等代谢产物蓄积的药物。同时，老年患者对疼痛的描述能力可能下降，应加强行为观察和家属沟通。
3.2儿童患者
儿童术后疼痛评估推荐使用面部表情疼痛量表（FPS-R），根据年龄和体重调整药物剂量。对乙酰氨基酚（10-15mg/kg每次）和布洛芬（5-10mg/kg每次）是儿童术后镇痛的基础用药。阿片类药物可选择吗啡（0.1-0.2mg/kg每次）或芬太尼（1-2μg/kg每次），采用静脉持续输注或患者自控镇痛（PCA）时需配备专用的剂量限制装置。
3.3孕妇患者
孕妇术后镇痛首选对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药（妊娠早期和晚期慎用）。阿片类药物可选择吗啡或芬太尼，短期使用对胎儿影响较小。区域阻滞技术如硬膜外阻滞可显著减少全身性药物用量，是产科手术的首选镇痛方式。但需注意避免使用可能影响子宫收缩的药物，如高浓度局麻药。
特殊人群的镇痛方案调整应建立多学科协作机制，包括麻醉科、儿科、老年科、妇产科等专科医师共同参与，制定个体化的镇痛计划。
四、不良反应监测
术后镇痛药物可能引起多种不良反应，需建立系统化的监测和处理流程。
4.1呼吸抑制
阿片类药物最严重的不良反应，表现为呼吸频率10次/分、血氧饱和度下降90%、意识模糊等。预防措施包括：
对高危患者（如老年、肥胖、睡眠呼吸暂停综合征）减少阿片类药物用量
术后48小时内持续监测呼吸频率和血氧饱和度
备用纳洛酮（0.4mg/支），出现呼吸抑制时立即静脉注射0.1-0.2mg
4.2恶心呕吐
发生率约30%-50%，防治措施包括：
预防性使用止吐药（如昂丹司琼4mg静脉注射）
避免同时使用多种可能引起恶心的药物
保持患者头高位，避免胃内容物反流
严重呕吐者给予胃肠减压和静脉补液
4.3其他不良反应
便秘：预防性使用乳果糖或聚乙二醇等缓泻剂
皮肤瘙痒：使用抗组胺药物如苯海拉明10-20mg静脉注射
尿潴留：术后4-6小时未排尿者应评估膀胱充盈度，必
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