安置胃管知情同意书.docxVIP

XX医院安置胃管知情同意书

科室：床号：门诊/住院号：

患者姓名：性别：年龄：

治疗建议：

安置胃管是将导管经鼻腔或口腔经食道插入胃内，从管内注入食物、营养液、水分和药物成经导管灌入大量溶液以冲洗并排除胃内容物(洗胃)的目的。因个体差异，操作过程中及操作后可能出现下列情况：

1、鼻、咽喉部、食道擦伤：

2、过程中出血、过程后迟发性出血：

3、过程中胃穿孔，过程后迟发性胃穿孔；

4、插管失败(如病人昏迷、食道狭窄或梗阻、食物残渣等等)：

5、如病情需要，检查或治疗需反复进行：

6、由于医学的复杂性，可能发生心血管意外等其他不可预见的并发症；

7、其它：

医护人员在检查或治疗过程中将按操作规范认真操作，尽可能防范可能出现的并发症，但因临床医学有难以估计的特殊性，在医护尽了最大努力后，仍有可能出现上述意外，特在操作前告之你们（患者或家属）。

患者知情选择

我的医生、护士已经告知我将要进行的安置胃管操作、操作过程中及操作后可能发生的并发症和风险及可能存在的其它并发症，并且回答了我关于此次操作的相关问题。

我同意在操作中医生、护士可以根据我的病情对预定的操作过程做出调整。

我理解我的治疗需要多位医护人员共同进行。

我并未得到操作治疗百分之百成功的许诺。

患者签名签名日期：年月日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名：

医生护士降述与患者关系

签名日期：年月日

我已经告如患者将要进行的安置胃管操作、操作过程中及操作后可能发生的并发症和风险及可能存在的其它并风险，并且回答了患者关于此次治疗检查的相关问题。

签名：

签名日期：年月日