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食管癌护士病情汇报

CATALOGUE

目录

01

患者基本信息

02

病情评估内容

03

治疗进展跟踪

04

护理干预措施

05

并发症监测管理

06

预后与后续计划

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患者基本信息

身份与人口学特征

患者多为中老年男性，长期吸烟饮酒史者占比显著高于女性，职业特征显示部分患者有长期接触高温或刺激性食物的工作背景。

性别与年龄分布

约15%-20%患者存在食管癌家族聚集现象，需详细询问三代以内直系亲属肿瘤病史，尤其是消化系统恶性肿瘤史。

家族遗传倾向

高发区域居民需重点筛查，这些地区往往存在特定饮食习惯（如喜食烫食、腌制食品）或饮用水质问题等潜在危险因素。

地域流行病学特征

入院时间与主诉

典型症状描述

进行性吞咽困难为最主要主诉，初期表现为固体食物哽噎感，逐渐发展为流质饮食障碍，常伴有胸骨后疼痛或异物感。

伴随症状记录

明确吞咽困难进展时间轴对分期判断至关重要，需记录从首次症状出现到就诊的具体演变过程及加重诱因。

体重骤降（3个月内下降超过10%）、反流性呕吐（可见隔夜食物残渣）、声音嘶哑（提示喉返神经受累）等需作为关键症状重点记录。

症状持续时间

既往病史概述

癌前病变史

巴雷特食管、贲门失弛缓症、食管憩室等疾病史需特别标注，这些病变的持续存在时间与恶变风险呈正相关。

合并症管理

心血管疾病（如房颤）、慢性阻塞性肺病等基础疾病会直接影响手术耐受性，需详细记录用药方案及控制情况。

治疗史追踪

既往接受过食管扩张术、支架置入或放疗的患者，需完整收集治疗次数、末次治疗时间及并发症等数据。

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病情评估内容

由于进食受限，患者出现显著体重减轻，皮下脂肪减少，肌肉萎缩，实验室检查提示低蛋白血症及贫血。

体重下降与营养不良

部分患者描述餐后反流未消化食物或黏液，严重者可呕出带血性分泌物，提示可能存在肿瘤溃烂或食管梗阻。

反流与呕吐

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患者主诉初期表现为固体食物吞咽受阻，逐渐发展为半流质甚至流质饮食困难，伴随进食后胸骨后疼痛或异物感。

进行性吞咽困难

肿瘤侵犯喉返神经时，患者出现持续性声音嘶哑；若形成食管气管瘘，则表现为进食后呛咳或反复肺部感染。

声音嘶哑与咳嗽

症状表现描述

体格检查结果

触诊发现锁骨上或颈部淋巴结质地硬、活动度差，需警惕肿瘤转移可能。

颈部淋巴结肿大

部分晚期患者可触及上腹部包块，肝区叩击痛阳性，提示可能存在肝转移或腹腔淋巴结肿大。

听诊双肺底湿啰音，可能与反流性吸入性肺炎或肿瘤压迫气管相关，需结合影像学进一步鉴别。

腹部体征

观察可见患者面色苍白、皮肤弹性差，四肢肌肉松弛，符合长期营养摄入不足的体征。

恶病质状态

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呼吸系统评估

胃镜检查显示食管中段不规则隆起性病变，表面糜烂伴渗血，病理确诊为鳞状细胞癌，免疫组化提示PD-L1表达阳性。

胸部增强CT显示食管壁增厚达1.5cm，周围淋巴结肿大，最大直径约2cm，未见明确远处转移征象。

血常规示血红蛋白82g/L（中度贫血），生化检查白蛋白28g/L，肿瘤标志物SCC升高至5.6ng/mL。

吞咽造影提示造影剂在肿瘤部位滞留，食管蠕动减弱，符合局部狭窄改变，需警惕完全性梗阻风险。

辅助检查数据

内镜与活检报告

影像学结果

实验室指标

功能评估

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治疗进展跟踪

当前治疗方案

采用铂类联合氟尿嘧啶方案，针对肿瘤细胞增殖周期进行精准抑制，同时辅以止吐药和免疫调节剂减轻副作用。

化疗药物组合

采用三维适形放疗技术，精确划定照射野范围，保护周围正常组织免受损伤。

放射治疗计划

根据基因检测结果选择抗EGFR或抗VEGF靶向药物，定期监测肿瘤标志物以调整用药剂量。

靶向治疗进展

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通过鼻饲管或PEG置管提供高蛋白、高热量的肠内营养液，维持患者白蛋白及前白蛋白水平。

营养支持干预

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疗效评估标准

RECIST实体瘤评价标准

通过CT或MRI测量靶病灶最长径总和变化，分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、疾病稳定（SD）和疾病进展（PD）。

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实验室指标监测

重点关注CEA、SCC等肿瘤标志物动态变化，结合淋巴细胞计数评估免疫功能恢复情况。

临床症状改善

评估患者吞咽困难分级（从流质到固体食物）、疼痛评分（VAS量表）及体重变化趋势。

生活质量量表

采用EORTCQLQ-C30问卷评估疲劳、恶心呕吐等治疗相关不良反应对日常活动的影响。

药物使用记录

化疗药物输注日志

详细记录顺铂、紫杉醇等药物的输注时间、剂量、流速及患者心率、血压等生命体征反应。

辅助用药管理

包括格拉司琼止吐药的使用频次、重组人粒细胞刺激因子注射时间及白细胞回升数据。

靶向药物副作用监测

定期检查皮疹分级（CTCAE标准）、腹泻次数及血压波动情况，及时调整厄洛替尼或贝伐珠单抗用量。

镇痛药物滴定记录