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手术部位标记规范及责任落实方案

引言

手术部位标记是保障患者安全、防止手术差错的关键环节，是医疗质量与安全管理体系中不可或缺的组成部分。准确、清晰的手术部位标记，能够有效避免因患者个体差异、解剖结构复杂或术式相似等因素可能导致的手术部位错误，从而最大限度地保护患者权益，降低医疗风险。本方案旨在规范手术部位标记的全流程操作，明确各相关岗位职责，确保每一例手术的部位标记都准确无误，为手术安全筑牢第一道防线。

一、手术部位标记规范

（一）基本原则

1.患者参与原则：在条件允许的情况下，必须主动与患者（或其授权家属）沟通，确认手术部位，鼓励患者参与标记过程或标记确认。

2.准确性原则：标记必须精准指向拟手术的解剖部位，避免模糊不清或可能引起歧义的标记方式。

3.清晰可辨原则：标记应清晰、醒目，使用规定的标记工具和方法，确保在术前核对、麻醉后及术中铺单后仍能清晰辨认。

4.唯一性与特异性原则：针对可能存在左右、双侧、多平面或多部位的手术，标记应具有明确的指向性和特异性。

5.全程可追溯原则：标记过程应有记录，相关人员需共同核对确认，确保责任可追溯。

（二）标记对象与范围

所有手术患者均需进行手术部位标记，尤其重点包括但不限于：

1.涉及左右侧的部位（如脑、肺、肾、肢体、眼、耳等）。

2.涉及多平面、多节段的部位（如脊柱、肋骨、长骨等）。

3.同一器官有多个病灶或不同术式选择的部位。

4.体表标记不易明确或解剖结构复杂的区域。

5.患者处于意识不清、镇静状态或儿童等无法有效沟通的情况，更需严格标记和多方核对。

（三）标记时机与流程

1.标记时机：一般应在手术前一日，由主管医生或手术主刀医生（或其指定的第一助手）在患者清醒、能够准确沟通的状态下完成。对于急诊手术，也必须在患者进入手术室、麻醉实施前完成标记。

2.标记前核对：标记前，医生必须仔细核对患者病历、手术通知单、影像学资料（如X光片、CT、MRI等），明确手术名称和具体部位。

3.与患者确认：以通俗易懂的语言向患者说明手术部位，让患者主动指出或确认拟手术部位。对于无法有效沟通的患者，需与家属或授权委托人共同核对，并结合影像学资料进行确认。

4.实施标记：在确认无误的拟手术部位进行标记。

5.标记后确认：标记完成后，再次与患者（或家属）共同确认标记的准确性，并在病历中记录标记情况。

（四）标记方法与要求

1.标记工具：统一使用医院指定的、具有一定附着力且不易被擦除的无菌记号笔（如专用手术标记笔），颜色以深色色系（如黑色、蓝色）为宜，确保在不同肤色和手术铺单下清晰可见。

2.标记位置：应选择在手术切口附近、术中视野暴露时易于辨认、且不易被皮肤褶皱、毛发或手术无菌单覆盖的部位。避免在瘢痕、皮疹、皮肤破损或骨隆突处标记。

3.标记内容与形式：

*通常采用国际通用或院内约定俗成的简明符号或文字，如“L”（左侧）、“R”（右侧）、“+”（中心点）、手术切口线（简单示意）或特定部位的英文/中文缩写。

*标记应清晰、规范，大小适中，确保远距离和不同角度均能辨识。避免使用含糊不清的符号或个人化涂鸦。

4.标记保护：标记后应告知患者保护标记清晰，避免擦洗。如标记不清或被意外擦除，需由原标记医生或主刀医生重新核对并标记。

（五）特殊情况处理

1.无法进行皮肤标记的患者（如大面积烧伤、皮肤病变）：应在手术同意书、手术通知单上特别注明，并在术前“TimeOut”环节进行更严格的多维度核对，可辅以影像学资料的现场确认。

2.儿童及不合作患者：需由家属、护士协助固定体位，医生在充分核对后快速、准确完成标记，并加强保护。

3.紧急手术：在遵循上述原则的前提下，简化流程，确保在麻醉诱导前完成标记和核对。

二、责任落实方案

（一）明确各级各类人员职责

1.手术医生（主刀及第一助手）：

*主刀医生是手术部位标记的最终责任人，对标记的准确性负总责。

*负责或指导第一助手在规定时机、按照规范流程完成手术部位标记。

*术前核对标记的准确性，术中再次确认。

*对特殊情况的标记方案做出决策。

2.病房护士：

*协助医生向患者解释标记的目的和配合要点。

*在术前检查患者手术部位标记是否清晰、完整，如发现问题及时提醒医生处理。

*将手术部位标记的情况作为术前准备核查的重要内容之一。

3.手术室护士（巡回护士）：

*在患者接入手术室后、麻醉开始前，与患者（或家属，如患者已镇静）、手术医生共同核对手术部位标记。

*确保手术间内影像资料（如有）与患者信息、手术部位标记一致。

*在手术开始前的“TimeOut”环节，再次参与手术部位的确认。

*如发现标记不清、缺失