原创力文档- 1、原创力文档（book118）网站文档一经付费（服务费），不意味着购买了该文档的版权，仅供个人/单位学习、研究之用，不得用于商业用途，未经授权，严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等，侵权必究。。
- 2、本站所有内容均由合作方或网友上传，本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺！文档内容仅供研究参考，付费前请自行鉴别。如您付费，意味着您自己接受本站规则且自行承担风险，本站不退款、不进行额外附加服务；查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档，您可以点击 这里二次下载。
- 3、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等，请点击“版权申诉”（推荐），也可以打举报电话：400-050-0827(电话支持时间：9:00-18:30)。
- 4、该文档为VIP文档，如果想要下载，成为VIP会员后，下载免费。
- 5、成为VIP后，下载本文档将扣除1次下载权益。下载后，不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 6、成为VIP后，您将拥有八大权益，权益包括：VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 7、VIP文档为合作方或网友上传，每下载1次， 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等，对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
查看更多
长期护理保险服务管理文书（2026年版）
目录
一、评估机构1
（一）评估申请类1
1.长期护理失能等级自评表1
2.长期护理失能等级评估申请表3
3.长期护理失能等级复评申请表5
（二）评估结论类7
1.长期护理失能等级评估结论书7
2.长期护理保险护理服务建议9
二、护理机构12
（一）服务基础类12
1.长期护理保险失能人员档案信息表12
（二）服务执行类15
1.长期护理保险护理服务计划表15
2.长期护理保险服务记录单18
3.长期护理服务月度汇总表20
三、经办机构24
（一）经办管理类24
1.长期护理服务满意度评价表24
2.长期护理服务质量评价表27
3.定点长护服务机构巡查记录表33
（二）基金结算类37
1.长期护理保险基金个人结算清单37
2.定点评估机构评估费用结算申报表39
3.定点评估机构评估费用拨付表41
4.定点长护服务机构护理费用结算申报表43
5.定点长护服务机构护理费用拨付表45
四、名词解释47
一、评估机构
（一）评估申请类
1.长期护理失能等级自评表
本表依据《长期护理失能等级评估标准（试行）》（医保办发〔2021〕
37号）制定，用于评估对象或其监护人、代理人自行评估。在申请
长期护理失能等级评估时向经办机构提交。（表1）
1
表1
长期护理失能等级自评表
姓名：性别：身份证号：
部分独立(1)选项
类别项目独立(2)依赖(0)（填“0”,“1”,
(需要帮助)
“2”即可）
不能独立完成
独立部分独立
进食部分或全部靠喂
无须帮助自己能吃，但需辅助
食或鼻饲
独立，无须帮助部分独立不能独立完成
a类洗澡自己能进出浴室(淋浴、盆浴),需帮助洗一部分(背部或不能洗澡、或大
独立洗澡腿)部分需帮助洗
不能自控
大小便独立部分独立失控，需帮助处
控制自己能够完全控制偶尔失控理大小便(如导
尿、灌肠等)
独立，无须
文档评论（0）