成人ECMO使用流程与案例分享.docxVIP

成人ECMO使用流程与案例分享

引言

体外膜肺氧合（ECMO），作为一种高级生命支持技术，为那些常规治疗无效的严重心肺功能衰竭患者提供了宝贵的过渡与支持机会。其核心原理在于通过人工设备暂时代替或辅助患者的心肺功能，维持全身氧供与血流动力学稳定，为原发病的治疗与器官功能恢复争取时间。在成人危重症领域，ECMO的应用已从最初的探索阶段逐渐走向成熟与规范，但它的每一次启动与运行，都离不开一个训练有素的多学科团队的紧密协作与精细管理。本文旨在梳理成人ECMO的规范化使用流程，并结合实际案例分享，为临床实践提供参考。

一、ECMO使用流程

（一）评估与决策

ECMO的启动并非一蹴而就，而是一个审慎评估与多学科决策的过程。

1.适应症判断：

*呼吸衰竭（VVECMO）：主要用于严重急性呼吸窘迫综合征（ARDS），对传统机械通气治疗（如肺保护性通气、俯卧位通气等）反应不佳，氧合指数（PaO2/FiO2）持续低于一定阈值，或严重高碳酸血症伴严重酸中毒，预计死亡率极高的患者。需排除不可逆的肺部病变。

*循环衰竭（VAECMO）：用于各种原因导致的严重心源性休克，如暴发性心肌炎、大面积心肌梗死、心脏术后低心排、难治性心律失常等，经积极药物及主动脉内球囊反搏（IABP）等支持后，血流动力学仍不稳定，组织灌注难以维持的患者。也可用于心脏骤停的抢救（ECPR）。

2.禁忌症评估：

绝对禁忌症相对少见，但需警惕严重的不可逆神经系统损伤、无法控制的大出血、终末期多器官衰竭、严重感染性休克伴无法控制的脓毒症等情况，这些会显著增加ECMO的风险与死亡率。年龄本身并非绝对禁忌，但高龄患者合并症多，需更加谨慎权衡利弊。

3.伦理考量与家属沟通：

在启动ECMO前，与患者家属的充分沟通至关重要。需详细解释ECMO的原理、目的、潜在获益、可能的并发症、高昂的费用以及不确定性，确保家属对治疗过程有清晰认知，并签署知情同意书。同时，需评估患者的整体预后和生存质量预期。

4.多学科团队（MDT）会诊：

ECMO的决策应是重症医学科、心脏科、呼吸科、麻醉科、体外循环科（或ECMO专职团队）等多学科专家共同参与的结果，综合评估患者情况，制定最佳治疗方案。

（二）团队与设备准备

一旦决定启动ECMO，迅速而有序的团队协作和设备准备是成功的关键。

1.团队组成与分工：

核心团队通常包括ECMO医师（负责整体决策与管理）、重症医师（负责患者综合管理）、麻醉医师（负责镇静镇痛、气道管理）、ECMO护士（负责设备运行监测与护理）、体外循环技师或perfusionist（负责设备准备、预充、插管指导等）。明确各成员职责，确保配合默契。

2.设备与耗材准备：

*ECMO主机（离心泵或滚压泵）、氧合器（膜肺）、热交换器。

*血管通路套件：根据预计插管部位和患者体型选择合适型号的动静脉插管（通常为双腔管或单腔管）。

*连接管路、接头、肝素涂层管路系统。

*预充液（晶体液、胶体液、白蛋白等）、抗凝药物（肝素）、血管活性药物、监测设备（ACT/APTT监测仪、血气分析仪等）。

*确保所有设备功能完好，备用耗材充足。

（三）建立与启动

1.患者准备：

患者通常在ICU床旁或手术室进行ECMO插管。给予充分的镇静、镇痛，必要时肌松，以保证患者配合、减少氧耗及避免插管并发症。建立有创动脉压监测、中心静脉压监测、心电图、脉搏血氧饱和度等常规监测。

2.血管通路建立：

*VVECMO：常用途径包括经颈内静脉-股静脉（最常用）、双颈内静脉或股静脉-颈内静脉等。通常在超声引导下进行穿刺置管，确保插管位置正确，引流和回流顺畅。

*VAECMO：常用途径包括股动静脉（最常用，适用于短期支持）、颈动静脉（适用于需较长时间支持或股动脉条件不佳者，需注意脑保护），或开胸手术下的中心插管（如心脏术后）。动脉插管技术要求高，需避免血管损伤。

3.系统预充与连接：

ECMO管路系统需严格按照无菌操作进行预充，排除气泡，检查有无渗漏。预充液可根据患者情况选择，并考虑是否加入肝素进行肝素化预充。插管成功后，将患者动静脉与ECMO管路系统连接。

4.启动与参数设置：

启动ECMO泵，缓慢增加血流量，同时根据患者氧合和通气需求调整氧流量（FiO2）和通气参数。VV模式主要关注氧合改善，VA模式则需关注循环支持力度，逐步调整至目标流量，以维持满意的组织灌注和氧供。

（四）管理与监测

ECMO运转期间的精细化管理是改善预后、减少并发症的核心。

1.抗凝管理：

这是ECMO管理的重中之重。通常采用肝素抗凝，维持活化凝血时间（ACT）在目标范围（一般____秒，或根据中心经验调整），或监测抗Xa因子活性。需密切监测有无出血倾向（如消化道出