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2025年循证护理案例题(带答案)

案例：胃癌术后患者多维度循证护理实践

患者张某，男，65岁，因“上腹部隐痛3月余，加重1周”入院。胃镜及病理提示胃窦腺癌（T3N1M0），于2025年3月10日在全身麻醉下行“远端胃癌根治术+BillrothⅡ式吻合术”，手术时长3小时15分钟，术中出血约150ml，术后转入外科病房。患者既往有2型糖尿病史10年（平素口服二甲双胍0.5gtid，空腹血糖控制在7-9mmol/L，餐后2小时血糖10-12mmol/L），高血压病史5年（规律服用氨氯地平5mgqd，血压控制在130-140/80-90mmHg）；无药物过敏史，否认吸烟史，偶饮酒（每周1-2次，每次约100ml白酒）。

术后第1天评估记录：

-生命体征：T37.8℃，P92次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；

-疼痛评估：主诉切口及上腹部持续性胀痛，NRS（数字评分法）疼痛评分7分，咳嗽或变换体位时加重；

-血糖监测：空腹血糖11.2mmol/L（术后未进食，静脉输注葡萄糖+胰岛素）；

-皮肤状况：骶尾部皮肤未见红肿，但Braden压疮风险评分12分（感觉3分，潮湿2分，活动力2分，移动力2分，营养3分，摩擦力/剪切力0分）；

-心理状态：GAD-7（广泛性焦虑量表）评分10分，主诉“担心手术效果，害怕复发，不敢用力咳嗽怕伤口裂开”；

-引流管：腹腔引流管1根，引出血性液体约80ml/24h，胃管引出淡绿色胃液约300ml/24h，尿管通畅，尿量约1500ml/24h；

-活动能力：术后6小时可床上被动活动四肢，术后24小时可在协助下床上坐起，不能自行翻身。

护理问题与循证过程

一、主要护理问题

1.急性疼痛（与手术创伤、胃管刺激及腹腔引流管牵拉有关）；

2.血糖异常（与手术应激、术后禁食及胰岛素分泌紊乱有关）；

3.压疮高风险（与术后活动受限、营养状态及年龄相关皮肤弹性下降有关）；

4.焦虑（与疾病预后不确定性、疼痛及躯体不适有关）。

二、循证实践过程

（一）急性疼痛管理

PICO问题：胃癌术后患者（P），采用多模式镇痛方案（I）与单一阿片类药物镇痛（C）相比，是否能更有效降低疼痛评分并减少不良反应（O）？

证据检索：检索CochraneLibrary（2025年3月）、UpToDate临床顾问（2025版）、《中华外科护理杂志》2024年发表的《腹部手术术后疼痛管理专家共识》及PubMed近3年相关RCT研究。

证据评价：

-2024年《腹部手术术后疼痛管理专家共识》推荐：术后急性疼痛应采用多模式镇痛（非药物干预联合药物干预），优先选择非甾体抗炎药（NSAIDs）联合阿片类药物，可减少单一阿片类药物用量及不良反应（如恶心、便秘）；

-2023年一项纳入200例胃癌术后患者的RCT显示，经皮电神经刺激（TENS）联合帕瑞昔布（NSAIDs）镇痛方案较单纯静脉吗啡镇痛，术后24小时NRS评分降低2.1分（P0.05），恶心发生率降低30%；

-2025年最新Meta分析指出，术后早期（24-48小时）使用TENS（频率80Hz，强度以患者耐受为度）可通过抑制脊髓背角痛觉信号传递，增强镇痛效果。

干预措施：

1.非药物干预：术后6小时开始使用TENS（电极片放置于切口两侧5cm处，频率80Hz，强度20mA，每次30分钟，每日3次）；

2.药物干预：帕瑞昔布40mg静脉注射q12h（术后24小时内），联合芬太尼透皮贴剂（25μg/h），根据疼痛评分调整；

3.辅助措施：指导患者使用“咳嗽镇痛法”（双手按压切口两侧，深吸气后缓慢咳嗽），每2小时评估疼痛评分并记录。

（二）血糖控制

PICO问题：胃癌术后合并2型糖尿病患者（P），采用胰岛素泵持续皮下输注（I）与多次皮下注射胰岛素（C）相比，是否能更有效控制血糖波动（O）？

证据检索：检索《中国糖尿病医学营养治疗指南（2024）》、《围手术期血糖管理专家共识（2025）》及JAMASurgery2024年发表的RCT研究。

证据评价：

-《围手术期血糖管理专家共识（2025）》指出：术后禁食期间，目标血糖应控制在6-8mmol/L（空腹）及8-10mmol/L（随机），避免低血糖（3.9mmol/L）；

-2024年JAMASurgery的RCT显示，胃癌术后使用胰岛素泵（基础率0.5-1.0U/h，餐前追加量根据预计恢复饮食时间调整）较多次皮下注射，血糖达标时间缩短18小时（P0.01），低血糖发生率降低42%；

-2023年国内多中心研究证实，术后早期（24-48小时）肠内