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医疗机构感染管理与预防措施终稿

医疗机构感染（以下简称“院感”）的管理与预防是保障医疗质量和患者安全的核心环节，直接关系到患者的治疗效果、康复进程乃至生命安全，同时也对医疗机构的声誉、运营效率及医疗成本控制具有深远影响。随着医疗技术的不断进步和医疗服务的日益复杂化，院感防控面临着新的挑战与要求。本终稿旨在系统梳理当前院感管理的关键要素与核心预防措施，为各级医疗机构提供一套兼具科学性、实用性和可操作性的指导框架，以期推动院感管理工作的规范化、精细化和持续改进。

一、健全组织架构与管理制度

院感管理工作的有效开展，首先依赖于一个权责清晰、高效协同的组织架构和一套完善的管理制度体系。

医疗机构应成立由院长或分管副院长牵头的院感管理委员会，成员需涵盖医疗、护理、检验、药学、后勤、设备等相关部门负责人及临床科室代表。委员会的核心职责在于制定符合本院实际的院感管理目标与规划，审议并批准各项规章制度，统筹协调全院的院感防控资源，并定期召开会议研究解决院感管理工作中存在的重大问题。

在委员会之下，应设立独立的院感管理部门（如院感管理科或预防保健科），配备足够数量且具备专业资质的专职人员。这些专职人员是院感防控的技术核心和日常管理者，负责具体制度的拟定、技术指导、监测分析、培训考核以及监督检查等工作。

制度建设方面，医疗机构需依据国家及地方卫生健康行政部门发布的法律法规、标准规范和指南，结合自身特点，制定和完善涵盖手卫生、消毒灭菌、隔离防护、医疗废物管理、重点部门与重点环节防控、感染监测、暴发处置等各个方面的规章制度和标准操作规程（SOP）。这些制度应具有明确的针对性和可操作性，并根据最新的科学证据和实践经验进行定期修订与更新，确保其时效性和适宜性。同时，建立健全制度执行的监督与考核机制，将院感防控工作纳入科室和个人的绩效考核体系，确保各项制度落到实处。

二、强化全员培训与意识提升

院感防控非一人一事之功，而是需要医疗机构全体人员共同参与、共同负责的系统工程。因此，强化全员培训，提升每一位员工的院感防控意识和技能水平，是筑牢院感防线的基础。

培训应覆盖所有在院工作人员，包括临床医师、护士、技师、药师、实习进修人员、规培人员、行政管理人员、后勤保障人员（如保洁、保安、维修人员）以及护工等。针对不同岗位的工作特点和风险暴露程度，培训内容应各有侧重。例如，对临床一线人员，应重点培训手卫生、标准预防、个人防护用品的正确选择与使用、各类操作的感染防控要点、职业暴露的预防与应急处理等；对后勤保洁人员，则应侧重于清洁消毒的基本原理、不同区域清洁消毒的方法与频次、消毒剂的安全使用、医疗废物的分类与处理流程等。

培训形式应多样化，可采用集中授课、专题讲座、案例分析、操作演示、情景模拟、在线学习等多种方式相结合，注重理论与实践相结合，鼓励互动与反馈。培训后应进行效果评估，确保培训内容被有效吸收和掌握。此外，还应通过宣传栏、内部通讯、微信公众号、晨会交班等多种渠道，常态化开展院感防控知识的宣传与普及，营造“人人都是感控实践者”的良好氛围，使院感防控意识深入人心，成为每一位员工的自觉行为。

三、核心预防措施的落实

（一）手卫生

手卫生是预防和控制院感最基本、最简单、最经济且最有效的措施，必须得到严格执行。医疗机构需在所有诊疗区域，尤其是病房、诊室、治疗室、手术室、ICU等重点区域，按照“两前三后”（接触患者前、进行无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、处理污染物品后）的原则，配备充足、便捷的手卫生设施，包括流动水洗手池、洗手液、干手用品（如一次性干手纸巾或烘手机）以及速干手消毒剂。

应定期对全员进行手卫生知识与技能的培训和考核，推广使用WHO推荐的“手卫生五个时刻”概念，强调在关键环节正确执行手卫生。通过张贴醒目的手卫生宣传画、开展手卫生依从性监测与反馈、设立手卫生督导员等多种措施，持续提高手卫生的依从性和正确率。

（二）标准预防与额外预防

标准预防是基于患者的血液、体液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则，针对所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。其核心包括：正确使用个人防护用品（如口罩、帽子、防护服/隔离衣、护目镜/防护面屏、手套等）；严格执行手卫生；安全注射；对可能接触到患者体液、血液的环境表面和医疗器械进行清洁消毒；医疗废物规范管理等。

额外预防则是在标准预防的基础上，针对特定传播途径（如空气传播、飞沫传播、接触传播）的感染性疾病患者或疑似患者，采取的补充预防措施，如单间隔离、佩戴特定类型的口罩、限制探视等。医疗机构应根据疾病的传播特点和患者的具体情况，及时、准确地采取相应的额外预防措施，防止交叉感染。

（三）清洁、消毒与灭菌管理

清洁、消毒与灭菌是切断传播途径的关键手段。医疗机构必须严格执行《医院消毒卫生标准》等相关规