班级学生心理健康排查表(3).docxVIP

班级学生心理健康排查表

各位班主任：

为了学生的身心健康和班主任工作更顺利的开展，请您根据平时的观察和学生的表现、反映，填写下表。如果没有，请填写“无”；如果有，请填写好该生姓名并描述具体情况。

一年1班1．班级

一年1班

无*2．正在服用精神类药物控制病情、曾因患心理疾病休学、病情好转后复学。

无

无3．出现自我伤害行为。

无

无4．个体心理及情绪危机，如休学、留级、近期受到处分等。

无

无5．身体出现严重疾病，倍感痛苦，治疗周期长，或出现不明原因的身体不适。

无

无*6．遭遇突发事件，如家庭重大变故、自然或社会意外刺激等。

无

无*7．沉迷电子产品。

无

无8．与父母关系紧张。

无

无9．常出现失眠，精神状态不佳。

无

无*10．情绪焦躁不安，或情绪低落，经常莫名哭泣。

无

无11．做事常反复检查或重复某种行为

无

无12．学习压力过大、学习困难。

无

无13．有严重适应不良导致心理或行为异常，家庭贫困、经济负担重、自卑感强。

无

无14．个人感情受挫，人际关系失衡，如长期受排斥、受歧视、被误解。

无

无*15．性格过于内向、孤僻，社会交往很少，缺乏社会支持。

无

无16.其它。

无

玉山县瑾山小学