入院评估单、护理记录单.pptVIP

入院评估单护理记录单------书写规范*入院评估单书写规范1、书写时做到客观、真实、准确、及时、完整、规范。眉栏齐全，书写规范，使用医学术语，表达准确。2、病人转科、出院后护士长及时检查并签名，护士长离开病房48h以上或遇特殊情况由总责护士代签名3、承担护理评估单书写的护士必须具备护士职业资格，由该护士手写签名，不得代签；没有资质的护士按照规定有带教老师审核签字*入院评估单4、护理评估单修改权限按要求进行，修改人对于客观数据不可修改（修改不超过15个字），若出现错字错句，在错字错句上用双横线标识，本人书写错误用蓝色双横线，上级护士修改用红色双横线。*入院评估单江苏南京本次节气至下次节气开始一到两个主要诊断*入院评估单是指促使患者就诊的最主要原因，包括症状（或体征）、及持续时间，不超过20个字入院时患者的主要症状、体征，有鉴别诊断意义的阳性或阴性资料，体现专科特点；?*入院评估单基础疾病应了解其治疗、服药的情况，对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号“”以示区别；*入院评估单过敏的药物或食物用红笔填写，应描述过敏时的症状、体征等*入院评估单*入院评估单如为平车或轮椅推入，则直接画“/”。*入院评估单*入院评估单*入院评估单记录护理体检中具有专科特色的：如PICC/CVC/PORT、起搏器、特殊导管等（比如：患者带入PICC置管，要对置管的位置、长度、局部情况等进行描述）*入院评估单可以填写“结石、痰饮、淤血”等其他病因*护理记录单书写规范1、书写时做到客观、真实、准确、及时、完整、规范。眉栏齐全，书写规范，使用医学术语，表达准确。2、病人转科、出院后护士长及时检查并签名，护士长离开病房48h以上或遇特殊情况由总责护士代签名3、承担护理记录单书写的护士必须具备护士职业资格，没有资质的护士按照规定有带教老师在护理记录单上审核签名4、杜绝随意修改，确因需修改者，修改权限按要求进行，修改人对于客观数据不可修改（修改不超过15个字），若出现错字错句，在错字错句上用双横线标识，本人书写错误用蓝色双横线，上级护士修改用红色双横线。*一、首日护理记录必须本班及时完成，具体内容要求：1、体温、脉搏、呼吸、血压2、中西医诊断（1-2个主要诊断）3、接待病人时的规章制度及环境介绍，需专人陪护者要交待并记录4、针对入院时患者的护理问题给予相应的护理措施及健康教育（根据病情和辨证尽可能体现中医护理特色）5、以上护理记录可以一段式或二段式描述护理记录单*护理记录单*护理记录单二、住院护理过程记录内容要求：1、书写过程中必须体现病情、用药等观察的连续性及护理措施实施和效果的反馈2、护理记录有关内容时间及医嘱时间要吻合，及体温单相关内容要一致3、护理记录体现分级护理的特点，体现连续性及专科护理特点，护理常规要符合常规、制度、规范，及病人实际情况相符合*护理记录单4、外科患者大手术后、一级护理、病情不稳定患者及特殊患者、新生儿、老年及高危患者等应按照常规的要求观察记录5、健康教育贯穿于病人住院的全过程，内容和形式符合病人的个体情况，应向病人或家属交待，如所用药物、饮食、特殊检查及手术等注意事项及健康宣教，必要时签署医患沟通书6、书写过程中必须体现中医辨证施护内容，如：辨证施膳、辨证施教、辨证施技等*护理记录单三、特殊情况下需要记录的内容：1、住院患者外出不归，有发生交通事故或出现猝死的意外危险，患者入院时，应明确告知患者不得擅自离院，如若发现患者私自离院，应将当时的情况如实记录2、发生患者自杀、坠床、跌倒等不良事件时，护士应及时如实记录发生及处理经过3、死亡应记录病情演变、抢救经过、死亡时间具体到分钟*护理记录单四、转入转出记录要求：1、转入病人首次记录内容，写明转入原因及转入方式，转入的主症2、转出病人的护理文件由原科室按规范完善，未能在本科室完成的项目要在护理记录中体现。*体温单------书写规范南西15病区王吉玲2017-01-24*体温单书写规范作用：记录患者生命体征及其他情况，包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、住院号、入院日期、住院天数、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。*体温单按电子病历正确录入，如新病人入院当天，录入体温、脉搏、血压、身高、体重*体温单入院日起为“1”，连续写至出院，手术后日数红笔显示，当天为“0”，以手术次日为第一日，依次填写至14天为止，如在14天内行第二次手术，则停写第一次手术天数，从第二次手术当日录入II-0，依次录入至14日为止，第三次手术以