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骨盆骨折病例详细诊断与治疗分析

骨盆骨折作为一种严重的高能量创伤，常合并复杂的软组织损伤及多器官功能障碍，其诊断与治疗一直是创伤骨科领域的重点与难点。本文将通过一例典型骨盆骨折病例，详细阐述其从初步评估、影像学诊断、分型到治疗方案选择与实施的全过程，并结合临床经验进行深入分析，旨在为临床实践提供参考。

病例引入与初步评估

患者为中年男性，因“高处坠落致全身多处疼痛、活动受限2小时”入院。受伤机制明确，为从约数米高处坠落，臀部及左侧躯体先着地。伤后患者即感骨盆区、左侧髋部剧烈疼痛，无法站立及翻身，伴轻度胸闷、呼吸困难。

初步评估遵循高级创伤生命支持（ATLS）原则，首要关注患者生命体征及意识状态。入院时，患者神志尚清，但表情痛苦，面色苍白，心率偏快，血压处于正常偏低范围，血氧饱和度在吸氧状态下尚可。全身检查发现：骨盆区明显肿胀、压痛，左侧腹股沟区压痛显著，可触及骨擦感，下肢长度目测略有差异，左侧髋关节活动因疼痛受限。同时，需高度警惕合并伤，胸部查体发现左侧呼吸音较右侧稍弱，腹部略膨隆，肠鸣音减弱。尿道口无明显血迹，导尿顺利，尿液颜色清亮，初步排除尿道损伤。

急诊处理：立即建立静脉通路，快速补液，监测生命体征及血红蛋白、血细胞比容变化，同时进行疼痛评估与控制。考虑到骨盆骨折可能导致的大出血风险，早期即给予骨盆带临时固定，以稳定骨盆环，减少骨折端活动引起的进一步出血。

影像学诊断与分型

X线检查：作为初步筛查手段，骨盆正位片显示左侧耻骨上下支骨折，左侧骶髂关节间隙增宽，提示存在垂直或旋转不稳定。

CT检查：进一步行骨盆CT平扫+三维重建，是明确骨折细节、关节脱位程度及判断稳定性的金标准。CT图像清晰显示：左侧耻骨上下支粉碎性骨折，断端移位明显；左侧骶髂关节分离，伴骶骨翼骨折；右侧耻骨支可见裂纹骨折。髋臼骨质连续，未见明显骨折征象。三维重建图像直观展示了骨盆环的整体结构破坏，左侧骶髂复合体损伤，耻骨联合未见明显分离。

分型判断：结合患者的受伤机制、临床表现及影像学检查，依据Tile分型系统，该病例属于B型（部分稳定型）中的B2型（旋转不稳定，垂直稳定），具体为左侧侧方挤压损伤（LC-Ⅱ型），合并对侧耻骨支的“骑跨”骨折。此分型提示患者存在旋转不稳定，但垂直方向上仍有一定稳定性，这对于后续治疗方案的选择至关重要。

治疗决策与计划

骨盆骨折的治疗核心在于恢复骨盆环的稳定性，控制出血，处理合并伤，并最大限度地恢复患者的功能。治疗方案的选择需综合考虑骨折类型、稳定性、患者全身状况及合并伤情况。

非手术治疗的考量：对于无明显移位、稳定型（TileA型）骨折，或患者全身情况极差、无法耐受手术者，可采用卧床休息、镇痛、骨盆兜固定等非手术治疗。但本例患者为TileB2型骨折，存在旋转不稳定，单纯保守治疗难以维持骨盆环的正常解剖关系，易导致畸形愈合、慢性疼痛、行走功能障碍等后遗症，因此手术治疗指征明确。

手术治疗的目的与方式选择：手术的主要目的是恢复骨盆环的解剖结构和稳定性。对于TileB型骨折，尤其是侧方挤压型损伤，常用的手术固定方式包括前路钢板固定（针对耻骨联合分离或耻骨支骨折）和/或后路骶髂关节螺钉或钢板固定（针对骶髂关节分离或骶骨骨折）。

结合本例患者的骨折特点：左侧骶髂关节分离伴骶骨翼骨折，左侧耻骨上下支粉碎性骨折，右侧耻骨支裂纹骨折。其主要不稳定源于左侧骶髂复合体损伤及左侧耻骨支骨折导致的旋转不稳定。经过科室病例讨论，考虑到患者主要的旋转不稳定来自前环的破坏和后环的骶髂关节分离，决定采用“前路耻骨联合/耻骨支钢板固定+后路骶髂关节螺钉固定”的联合手术方案，以实现骨盆环的整体稳定。

手术时机：在排除危及生命的合并伤，患者生命体征平稳，血流动力学稳定，各项生化指标基本正常（如血红蛋白、凝血功能等）后，尽早进行手术治疗，一般在伤后7-10天内，此时局部软组织肿胀已初步消退，有利于手术操作和减少术后并发症。

手术治疗过程

术前准备：完善各项术前检查，排除手术禁忌证。备血，确保术中血源充足。术前行骨牵引或骨盆兜持续牵引，部分纠正骨折移位，缓解疼痛。

麻醉方式：全身麻醉。

手术步骤：

1.后路骶髂关节螺钉固定：患者取俯卧位，利用C臂X光机透视定位，经皮或小切口置入骶髂关节螺钉。此操作技术要求高，需精准定位，避免损伤骶神经及血管。螺钉穿过髂骨、骶髂关节（或骶骨翼骨折块）进入骶骨体，提供强大的垂直和旋转稳定性。

2.前路耻骨支钢板固定：患者改为仰卧位，取左侧下腹弧形切口或Pfannenstiel切口，逐层显露耻骨联合及左侧耻骨上下支骨折端。清理骨折断端血肿及软组织，复位骨折。根据骨折形态，选择合适长度的重建钢板，塑形后置于耻骨支表面，用螺钉固定。注意保护股神经、血管束。对于右侧耻骨支的裂纹骨折，因无明显移位且前环主要不稳定已通过左侧钢板固