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医院感染防控工作规范标准

第一章总则

1.1目的与依据

为有效预防与控制医院感染，保障医疗质量与患者安全，维护医务人员职业健康，依据国家相关法律法规及行业标准，结合本院实际情况，特制定本规范标准。本标准旨在为医院感染防控工作提供系统性、可操作性的指导，形成常态化、精细化的管理机制。

1.2基本原则

医院感染防控工作应遵循“预防为主、防治结合”的方针，坚持“全员参与、分级负责、科学防控、持续改进”的原则。各项防控措施应基于循证医学证据，兼顾有效性、可行性与经济性，并适应医院不同部门、不同专业的特点。

1.3适用范围

本标准适用于医院内所有医疗活动、诊疗区域及全体医务人员、患者、陪护人员和其他在院人员。各科室、部门应根据本标准，结合自身工作特点，制定相应的实施细则。

1.4组织领导与职责分工

医院感染管理委员会为医院感染防控工作的最高决策与指导机构，负责统筹规划、制度审定及重大事项协调。医院感染管理科（或专职人员）具体负责日常管理、技术指导、监测预警、培训考核及监督检查。各临床科室、医技科室、行政后勤部门负责人为本部门医院感染防控工作的第一责任人，确保各项措施落到实处。全体医务人员是医院感染防控的直接执行者，对本职工作范围内的感染防控负直接责任。

第二章手卫生

2.1基本要求

手卫生是预防医院感染最经济、最有效的措施。所有医务人员必须严格执行手卫生规范，掌握正确的手卫生方法。

2.2手卫生指征

在接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者体液或分泌物后、接触患者后、接触患者周围环境后，必须进行手卫生。

2.3手卫生方法

根据具体情况选择流动水洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。洗手应遵循“七步洗手法”，揉搓时间不少于规定时长。手消毒剂应符合国家有关规定，确保其有效性。

2.4手卫生设施与管理

各诊疗区域应配备合格的手卫生设施，包括流动水、洗手液、干手用品及速干手消毒剂，并确保其方便可及。定期对设施进行检查与维护，开展手卫生依从性监测与促进活动。

第三章清洁、消毒与灭菌

3.1基本原则

根据物品的风险等级（高度危险、中度危险、低度危险）选择适宜的清洁、消毒或灭菌方法。遵循“先清洁、后消毒/灭菌”的程序。

3.2环境清洁与消毒

制定并落实环境清洁消毒制度，明确清洁消毒的频次、方法和责任人。对高频接触表面应增加清洁消毒频次。清洁工具应分区使用，避免交叉污染。

3.3医疗器械、器具与物品的处理

严格执行医疗器械的清洗、消毒、灭菌流程。进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触完整皮肤、黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。灭菌物品应符合无菌要求，消毒物品应达到规定的消毒效果。

3.4消毒剂的管理与使用

严格按照国家规定采购、储存和使用消毒剂。使用前应仔细阅读说明书，掌握正确的使用浓度、作用时间和使用方法。定期监测消毒剂的浓度和有效性。

第四章医疗废物管理

4.1分类收集

医疗废物应严格按照类别分类收集，置于符合规定的容器或包装袋内，并有明显的警示标识。严禁将生活垃圾与医疗废物混放。

4.2包装与转运

医疗废物包装应严密，防止渗漏和遗撒。转运过程中应使用专用工具，避免造成环境污染和人员职业暴露。

4.3暂存与处置

医疗废物应存放在指定的暂存点，暂存时间不得超过规定时限。交由有资质的单位进行集中处置，并做好登记和追溯。

第五章抗菌药物合理使用

5.1管理要求

建立健全抗菌药物临床应用管理体系，明确管理部门和职责。将抗菌药物合理使用纳入医疗质量和综合目标考核体系。

5.2应用原则

严格掌握抗菌药物使用指征，根据病原菌种类及药敏试验结果选用抗菌药物。遵循“能口服不肌注，能肌注不静脉给药”的原则。

5.3监督与干预

定期开展抗菌药物临床应用监测，对不合理使用情况进行干预和改进。加强医务人员抗菌药物合理使用知识培训。

第六章重点部门与重点环节感染防控

6.1手术室

严格执行手术室感染防控管理制度，包括人员管理、环境管理、手术器械灭菌、无菌技术操作、术后废弃物处理等。

6.2重症医学科（ICU）

加强对患者的感染监测与评估，严格落实手卫生、环境清洁消毒、呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等重点部位感染的防控措施。

6.3新生儿病房/新生儿重症监护病房（NICU）

针对新生儿的生理特点，采取严格的感染防控措施，加强环境、人员、物品管理，预防交叉感染。

6.4其他重点部门

如血液透析中心、内镜中心、检验科、口腔科等，应根据其专业特点制定相应的感染防控细则，并严格执行。

第七章医务人员职业暴露的预防与处置

7.1预防措施

医务人员在工作中应严格遵守标准预防原则，根据操作风险正确选择和使用个人防护用品（如口罩、帽子、防护服、护目镜/面罩、