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幼儿心理健康个案辅导执行记录模板

一、个案基本信息

*幼儿姓名：

*性别：

*出生日期：

*所在班级：

*个案编号：

*辅导开始日期：

*家庭主要照顾者及联系方式：

*（可选）紧急联系人及联系方式：

二、个案来源与主要问题概述

*个案来源：（如：家长主动求助、教师观察转介、入园筛查发现、其他机构转介等，请注明具体联系人及日期）

*主要问题概述：（简要描述幼儿在情绪、行为、社交、适应等方面表现出的主要困扰或异常现象，以及这些现象发生的频率、场合及初步影响。可包括家长/教师的主要担忧。）

*例如：据家长及教师反映，幼儿近期在集体活动中难以安静参与，频繁出现攻击性行为，与同伴互动困难，情绪易激动且不易安抚。

三、个案背景信息收集

*家庭环境信息：

*家庭成员构成及关系：

*主要教养方式及教养者：

*家庭氛围：

*近期家庭是否有重大生活事件（如：搬迁、新成员加入、亲人离世、父母离异等）：

*家长对幼儿问题的认知及期望：

*幼儿园/学校适应情况：

*入园/入学时间：

*与教师互动情况：

*与同伴互动情况：

*在园/在校主要表现（学习、游戏、生活自理等）：

*教师对幼儿的观察与反馈：

*幼儿发展情况：

*语言发展：

*认知发展：

*动作发展：

*情绪表达与调控能力：

*兴趣爱好及特长：

*健康状况：

*既往重大疾病史：

*过敏史：

*睡眠、饮食情况：

*（可选）是否有过外伤或特殊医疗经历：

*其他重要信息：（如：幼儿曾接受过的相关评估或干预情况等）

*信息收集方式：（如：访谈、观察、问卷、查阅档案等）

*信息收集日期：

*备注：（信息收集过程中需注意保护隐私，获得知情同意，并对信息的真实性进行多方求证。）

四、初步评估与分析

*主要问题识别：（基于背景信息收集，明确幼儿核心的心理行为问题）

*可能的原因分析：（结合发展心理学、社会生态学等视角，对问题可能的成因进行初步推测，如：生理因素、心理因素、环境因素、教养方式等）

*幼儿优势与资源：（识别幼儿自身的优势、潜能以及可利用的外部支持资源，如：幼儿的好奇心强、动手能力好；家庭支持系统良好等）

*初步评估结论：（对幼儿当前心理状态的整体判断，是否需要进一步专业评估或医学检查的建议）

五、辅导目标

*长期目标：（期望通过辅导，幼儿在一段时间后（如一个学期）能够达成的较为宏观、根本性的改变）

*短期目标：（为实现长期目标而设定的具体、可观察、可测量、可达成、有时限的阶段性目标，建议分点列出，每个目标对应可观察的行为指标）

*目标一：

*目标二：

*目标三：

六、辅导计划与策略

*辅导理论/方法取向：（如：游戏治疗、行为矫正、认知行为疗法、沙盘游戏、艺术表达等，可多选或结合）

*具体辅导策略：（针对短期目标，计划采用的具体辅导技巧、活动或干预措施）

*辅导频率与时长：（如：每周X次，每次X分钟）

*辅导地点：（如：心理辅导室、安静的活动室等）

*预计辅导次数：

*辅导者：

*（可选）协同辅导人员：（如：家长、班级教师、其他专业人员）

七、辅导过程记录（每次辅导后填写）

*第[]次辅导

*日期：YYYY年MM月DD日

*时间：HH:MM-HH:MM

*地点：

*辅导者：

*本次辅导目标：（承接短期目标中的具体方面）

*过程记录：（详细描述本次辅导的具体过程，包括：

*辅导开始时幼儿的状态（情绪、行为表现）。

*辅导者发起的活动或互动内容。

*幼儿在活动中的参与情况、行为反应、言语表达、情绪变化。

*辅导者的观察、回应、引导策略及幼儿对此的反馈。

*关键对话或行为的记录。

*辅导结束时的情况。）

*（记录应客观、具体，避免主观臆断，可适当引用幼儿的原话或描述典型行为。）

*本次辅导小结与反思：

*幼儿的进步与表现亮点：

*遇到的困难与挑战：

*辅导策略的有效性评估及调整思考：

*辅导者自身的情绪与感受（对辅导过程的影响）：

*下次辅导计划：

八、本次辅导小结与反思（针对单次辅导的总结，见上）

九、阶段性评估/总结（每4-6次辅导或一个月后进行）

*评估日期：

*已进行辅导次数：

*目标达成情况评估：（对照短期目标，评估各目标的进展程度，哪些已达成，哪些部分达成，哪些未达成）

*目标一：

*