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2025年中国心力衰竭诊断和治疗指南

一、诊断标准与评估体系

心力衰竭（简称心衰）的诊断需结合症状、体征、辅助检查及病因分析，强调早期识别与动态评估。

（一）临床表现

1.典型症状：左心衰竭以肺循环淤血为主，表现为不同程度呼吸困难（劳力性、夜间阵发性、端坐呼吸）、咳嗽（白色泡沫痰或粉红色泡沫痰）、乏力；右心衰竭以体循环淤血为主，表现为腹胀、纳差、下肢水肿、肝区胀痛；全心衰竭可同时存在上述表现，但严重左心衰竭基础上出现右心衰竭时，肺淤血症状可能减轻。

2.不典型表现：老年患者（尤其80岁以上）、糖尿病或慢性肾病患者可能仅表现为乏力、少尿、意识模糊或跌倒风险增加，需警惕隐匿性心衰。

（二）辅助检查

1.生物标志物：B型利钠肽（BNP）或N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）为核心指标。诊断慢性心衰时，建议NT-proBNP切点：年龄50岁者450ng/L，50-75岁900ng/L，75岁1800ng/L；肾功能不全（eGFR60ml/min/1.73m2）时切点调整为1200ng/L。BNP切点通常为100ng/L，但需排除感染、贫血、房颤等干扰因素。急性心衰时NT-proBNP300ng/L或BNP100ng/L可作为排除阈值。

2.心电图：所有疑似心衰患者均需行12导联心电图，重点关注QRS时限（≥130ms提示心脏不同步）、ST-T改变（提示心肌缺血）、房颤（心衰常见合并症，增加血栓风险）。

3.超声心动图：为心衰诊断的核心影像学检查，需评估左室射血分数（LVEF）、室壁运动、左室舒张末内径（LVEDD）、左房大小、瓣膜功能及心包情况。LVEF≤40%定义为射血分数降低的心衰（HFrEF），40%-49%为射血分数中间值的心衰（HFmrEF），≥50%为射血分数保留的心衰（HFpEF）。同时需通过E/e’比值（≥13提示左室充盈压升高）评估舒张功能。

4.其他影像学检查：心脏磁共振（CMR）用于鉴别心肌病变（如心肌淀粉样变、心肌炎）或评估心肌瘢痕；核素心肌灌注显像（SPECT）或正电子发射断层扫描（PET）用于判断存活心肌；冠状动脉造影适用于疑似冠心病患者（尤其LVEF降低且有胸痛史者）。

5.实验室检查：常规检测血常规（贫血加重心衰）、血生化（电解质、肾功能）、甲状腺功能（甲亢/甲减可诱发心衰）、铁代谢（血清铁蛋白100μg/L或转铁蛋白饱和度20%提示铁缺乏）。

（三）分型与分期

1.分型：基于LVEF分为HFrEF、HFmrEF、HFpEF；根据病程分为慢性心衰（稳定期）和急性心衰（失代偿期）；根据血流动力学状态分为“干暖型”（无淤血、灌注正常）、“湿暖型”（淤血、灌注正常，最常见）、“干冷型”（无淤血、低灌注）、“湿冷型”（淤血、低灌注，预后最差）。

2.分期：采用“风险-结构-症状-终末”四期模型：

-A期：心衰高危（有高血压、糖尿病等危险因素，无心脏结构/功能异常）；

-B期：心脏结构异常（如左室肥厚、LVEF降低）但无临床症状；

-C期：有结构性心脏病且出现心衰症状；

-D期：终末期心衰（需特殊干预如机械循环支持或心脏移植）。

二、治疗原则与策略

治疗目标为改善症状、延缓心室重构、降低住院及死亡风险，强调个体化、全程管理。

（一）一般治疗

1.容量管理：

-限盐：慢性心衰患者每日钠摄入3g（相当于食盐7.5g），急性失代偿期2g；

-液体限制：无低钠血症时每日入量2L，严重低钠血症（血钠130mmol/L）时1.5L；

-体重监测：每日晨起空腹称重，3天内体重增加2kg提示容量超负荷，需调整利尿剂。

2.运动康复：稳定期（NYHA心功能II-III级，LVEF≥30%）患者应在心脏康复医师指导下进行规律运动，初始阶段以低强度有氧运动（如步行10-15分钟/次，3次/周）为主，逐步增加至中等强度（心率达目标值的50%-70%），每周≥150分钟。

3.营养支持：推荐高蛋白饮食（1.2-1.5g/kg/d）改善恶病质，缺铁性贫血患者补充口服铁剂（如硫酸亚铁0.3gtid），必要时静脉铁剂（如羧基麦芽糖铁）；避免过度限制饮食导致营养不良。

4.心理干预：约30%心衰患者合并抑郁或焦虑，需通过PHQ-9量表筛查，中重度抑郁者予选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（如舍曲林50mgqd），避免使用影响心脏传导的抗抑郁药。

（二）药物治疗

1.HFrEF的核心治疗（四联疗法）

（1）血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）：首选沙库巴曲缬沙坦，目标剂量200mgbid（体重65kg者起始剂量50mgbid