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附件
农用地/未利用地变更为农村宅基地
土壤污染状况调查表
地块名称
地块地址
占地面积m2
地块四至范围
土地历史
使用情况
描写地块历史。例如：调查地块xx年前为农用地、荒地（或一直都为农用地及荒地），历史上地块内未进行过生产性活动。
地块现状描述
描述地块现在情况。例如：目前调查地块处于荒置状态或者xx年已建成农村住宅等，实事求是填写。
调查结果
1.历史上涉及工矿用途、规模化养殖、有毒有害物质存储与输送等用途，建设了厂房、作坊等。是￡否￡
2.历史上涉及环境污染事故、危险废物堆放、固废堆放与倾倒、固废填埋等。是￡否￡
3.历史涉及工业废水污染。是￡否￡
4.历史上存在其它可能造成土壤污染的情形。是￡否￡
5.地块调查结论，地块是否存在污染可能。是￡否￡
本人郑重承诺对材料的真实性负责。
签字（手印或盖章）：
联系人
联系电话
县级农业农村、自然资源部门地块四至范围核实意见
盖章
盖章
市级生态环境、自然资源部门评审意见
盖章
盖章
注：本表填写后，报送县级生态环境分局
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