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小儿咳嗽（痰湿蕴肺证）中医诊疗案例分析

引言

咳嗽为儿科临床常见病症，四季均可发生，婴幼儿尤为多见。外感六淫、内伤乳食均可致咳。若调治失宜，或反复感邪，易致病情迁延，影响小儿生长发育。本文通过一则小儿痰湿蕴肺型咳嗽的诊疗案例，探讨中医辨证论治在儿科咳嗽中的应用思路与临床体会，以期为临床实践提供参考。

病案资料

患儿基本情况：患儿李某某，男，三岁。因“咳嗽反复发作月余”于某年秋初就诊。

主诉：咳嗽月余，痰多，伴食欲不振。

现病史：患儿一月前因受凉后出现咳嗽，初起流涕，轻咳，家长予服“感冒药”（具体不详）后，流涕止，但咳嗽未愈，时轻时重。近两周咳嗽加重，痰多，色白质稀，喉间时有痰鸣，咳甚时有恶心欲吐，食欲不振，大便偏溏，日行一次。夜寐欠安，时有翻身。

既往史：平素易感冒，有“湿疹”病史，已愈。

个人史：母乳喂养至一岁半，现为混合饮食，平素喜食甜食、肉类。

家族史：其父有“过敏性鼻炎”史。

四诊资料：

*望诊：神清，精神尚可，面色略显苍白，眼睑轻度浮肿（家长诉晨起明显）。形体偏胖。舌质淡红，苔白腻，舌体略胖，边有齿痕。指纹紫滞，达风关。

*闻诊：咳嗽声重浊，喉间有痰鸣声，无明显呼吸困难。

*问诊：咳嗽痰多，色白易咯，纳呆，口不渴，或喜热饮，大便溏薄，小便调。夜寐时有咳嗽，影响睡眠。

*切诊：脉滑，指纹紫滞达风关。腹部触之柔软，无包块压痛。

辅助检查：（家长述曾于社区医院查血常规：白细胞计数正常，淋巴细胞比例偏高，嗜酸性粒细胞比例略高。胸片未见明显实质性病变，提示“支气管炎可能”。）

诊断

中医诊断：咳嗽（痰湿蕴肺证）

西医诊断：急性支气管炎（迁延性）

辨证分析

患儿年幼，肺脾常不足。初因外感风寒，肺失宣肃而致咳。家长初治未能彻底，或过用寒凉，致肺气郁闭，津液输布失常，聚而为痰。又因小儿脾常不足，加之平素喜食甜食、肉类，易碍脾胃运化，脾虚生湿，湿聚成痰，上贮于肺，肺失清肃，故咳嗽痰多，色白质稀。痰阻气道，气机不利，故咳嗽声重，喉间痰鸣。脾虚运化无力，故食欲不振，大便偏溏。面色苍白，眼睑浮肿，舌质淡红，苔白腻，舌体胖有齿痕，脉滑，指纹紫滞达风关，均为痰湿内蕴之象。综观脉证，病位在肺脾，病性属本虚标实，本为脾虚，标为痰湿阻肺。

治法

燥湿化痰，宣肺止咳，兼以健脾。

处方用药

主方：二陈汤合三子养亲汤加减。

药物组成：

法半夏6g，陈皮5g，茯苓8g，炙甘草3g，

炒莱菔子6g，炒苏子5g（打碎），炒芥子3g，

苍术5g，厚朴5g，炒麦芽8g，炒谷芽8g。

用法：每日一剂，水煎两次，共取药液约150ml，分3-4次温服。

方解：

方中半夏辛温性燥，燥湿化痰，降逆止呕，为君药。

陈皮理气健脾，燥湿化痰，使气顺痰消，为臣药。君臣相配，即为“二陈”，共奏燥湿化痰，理气和中之功。

茯苓健脾渗湿，使湿去脾旺，痰无由生，为佐药，此乃“治痰先治脾”之意。

炙甘草调和诸药，兼能益气健脾，为使药。

莱菔子、苏子、芥子（三子养亲汤），三者均能化痰下气，苏子降气行痰，莱菔子消食化痰，芥子温肺豁痰，共助君药化痰止咳，且能消食导滞，针对患儿食积之弊。

苍术、厚朴加强燥湿运脾之力，助茯苓健脾祛湿，杜生痰之源。

炒麦芽、炒谷芽健胃消食，以增食欲，促进脾胃功能恢复。

复诊调治

二诊：（服药五剂后）

患儿咳嗽明显减轻，痰量减少，喉间痰鸣音消失。食欲稍有改善，大便成形。舌质淡红，苔白微腻，脉滑。

辨证：痰湿渐化，肺气渐宣，脾气初复。

治法：继以化痰止咳，加强健脾助运。

处方：原方去苍术、厚朴，加党参6g，炒白术6g。（五剂，用法同前）

*方解：去苍术、厚朴之温燥，防其伤津。加党参、白术（四君子汤之意），增强健脾益气之功，以固其本。

三诊：（又服五剂后）

咳嗽基本缓解，偶有晨起轻咳一两声，无痰。纳食明显好转，精神佳，二便调。舌质淡红，苔薄白，脉缓。

辨证：痰湿已化，肺脾两虚初复。

治法：健脾补肺，善后调理。

处方：香砂六君子丸（小蜜丸），每次3g，每日两次，温水送服。连服一周。

*方解：香砂六君子丸健脾益气，和胃化湿，巩固疗效，预防复发。

讨论与体会

1.辨证要点的把握：本案患儿以咳嗽痰多、色白易咯、喉间痰鸣、纳呆便溏、苔白腻、脉滑为主要表现，符合痰湿蕴肺证的特点。临证时需与风寒咳嗽、风热咳嗽、痰热咳嗽相鉴别。风寒咳嗽多伴恶寒发热、流清涕、苔薄白；风热咳嗽多痰黄粘稠、口渴咽痛、苔薄黄；痰热咳嗽则痰黄稠难咯、口渴、舌红苔黄腻。本案无明显寒热表证，以痰湿内盛之象为主，兼见脾虚之征，故辨证为痰湿蕴肺，脾虚失运。

2.治法方药的选择：针对痰湿蕴肺，治以燥湿化痰、宣肺止咳，选用二陈汤为基础方，燥湿化痰，理气和中。加三子养亲汤（莱菔子、苏子、芥子）降气化痰，消食导滞，针对痰壅气逆之咳嗽痰多、食积不化。因患儿同时存在明显