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社工组长者登记资料表
房间号：______?床号：______?护理员：_____?入院时间：____________
一、基础信息
姓名：_______性别：______年龄：_____属相：______民族：____信仰：_____
祖籍：______血型：_____血压：________出生日期：___________________
家庭住址：________________________________生日：_____________________
二、详细信息
现在是退休或离休：________?原工作单位：_____________________________
职务：_________职称：___________经济状况：________文化水平：________
有何种生活规律:__________________________________有无打呼噜：_______
业余爱好：______________________________?特长：_____________________
业余爱好或特长上的成绩：_____________________________________________
喜欢的运动：___________________________________?看报纸否：___________
哪种报纸：_____________________性格特点：______________________________
婚姻状况：______________结婚时间：____________生育史：__________________
结婚前生活过的地方：_______________结婚后生活过的地方：______________
既往病史：___________________________________________________________
家族病史：__________________________________________________________
近期做过哪些检查：___________________________________________________
_______________________________有何家族病史：________________________
近几年做过何种外科手术：_____________________________________________
听力：________视力：_________有无空气花粉等过敏：__________________
有无药物过敏：__________?有无吸烟或喝酒：___________?酒量：__________
烟量：___________酒品种：_________烟品种：_____________
学习时间最长的地方：_____________________________________________
就读过的学校：_______________________________________________________
发生过印象最深刻的事件：
工作时间最长的地方：_____________
有何工作成就：_______________________________________________________________
发生过印象深刻的事件（触动最深的）：
_____________________________________________________________________
重要的生活经历：______________________________________________________
对本人触动最深的事件：________________________________________________
表达能力：___________对家庭的认知的能力：____________________________
家人对长者的性格分析：________________________________________________
自评性格特点：____________外表行为：_________________言语特点：________
最喜欢的话题：__________________思维内容与特点：_______________________
最不喜欢的话题：______________对未来的理解和看法：_____________________
三、相关信息：
1．爱人的姓名：____________年龄：_______属相：_____
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