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南京2·23火灾事故调查报告

一、事故基本情况

（一）事故发生经过

2024年2月23日凌晨2时30分许，南京市秦淮区某高层住宅小区发生火灾。起火建筑为26层住宅楼，共4个单元，每单元12户，总建筑面积约1.8万平方米。据初步调查，火灾最先发生于该楼栋3单元电缆井内，因电缆井内电气线路故障引燃周边可燃物，火势沿电缆井竖向蔓延至15层以上区域。凌晨2时35分，小区物业监控室接收到烟感报警信号，值班人员立即启动应急预案，组织微型消防站队员初期扑救，并拨打119报警。2时40分，南京市消防救援支队调派12个消防救援站、38辆消防车、156名消防救援人员赶赴现场处置。由于火势蔓延迅速、浓烟较大，且部分楼层防火门未保持关闭状态，导致烟气通过楼梯间、电梯井等竖向通道扩散至多个楼层。3时15分明火被扑灭，火灾烧毁电缆井内线路、部分楼层公共区域装修及居民家中物品，过火面积约200平方米。

（二）事故造成的人员伤亡和财产损失

此次火灾共造成4人死亡、2人受伤，死者均为3单元居民，其中2人因吸入有毒窒息死亡，2人试图逃生时坠亡受伤经抢救无效死亡。受伤人员（1名成年女性、1名儿童）已送医治疗，生命体征平稳。财产损失方面，直接经济损失初步估算为856万元，包括居民户内财产损失、公共设施维修费用及临时安置费用等。其中，3单元15层至26层共48户居民户内物品不同程度受损，需临时安置；电缆井、管道井等公共设施修复费用约320万元。

（三）事故发生地点及环境情况

起火建筑为钢筋混凝土剪力墙结构高层住宅，建成于2010年，耐火等级为二级，设有1个消防电梯、2个疏散楼梯间，每层均设置室内消火栓和自动喷水灭火系统（仅公共区域）。事发时，建筑周边消防车通道畅通，室外消火栓水压正常；楼栋东侧为小区内部道路，西侧与相邻建筑间距为12米，满足消防规范要求。火灾发生当日凌晨，南京地区气温为-2℃至5℃，东北风3-4级，相对湿度65%，低温大风条件导致火势蔓延速度加快。经现场勘查，起火电缆井位于3单元楼道东侧，井内敷设电力、通讯线路，井壁防火门处于开启状态，井内电缆存在多处绝缘层老化破损痕迹，部分区域堆放废弃纸箱、塑料瓶等可燃杂物，未及时清理。

（四）事故相关单位情况

该小区由南京某房地产开发有限公司开发建设，南京某物业服务有限公司负责日常管理，江苏某机电工程有限公司负责该楼栋电缆井日常维护。开发商于2010年通过竣工验收，物业费收费标准为1.8元/平方米·月，消防安全管理由物业安保部负责，配备微型消防站队员6人；机电工程有限公司与物业签订年度维保合同，约定每半年对电缆井设施进行一次检查维护。经核查，物业单位2023年仅完成1次电缆井检查，未按合同约定频次开展维保；机电工程有限公司2024年1月出具的电缆井检查报告显示“线路正常”，但实际未发现绝缘层老化问题。

二、事故原因分析

（一）直接原因

1.电气线路故障

调查显示，起火点位于3单元电缆井内，电气线路故障是引发火灾的直接导火索。电缆井内敷设的电力线路因长期使用，绝缘层出现多处老化破损现象。具体表现为：线路在高温高负荷运行下，绝缘材料逐渐脆化，导致局部短路。短路产生的电弧瞬间引燃了周边的可燃物。现场勘查发现，电缆井内线路绝缘层存在明显龟裂和碳化痕迹，部分区域甚至裸露出铜芯。这种故障的形成并非偶然，而是由于线路长期超负荷运行，加之缺乏及时更换，累积了安全隐患。短路发生时，电弧温度高达数千摄氏度，迅速点燃了电缆井内的废弃纸箱和塑料瓶等杂物，火势由此蔓延。

2.可燃物堆积

电缆井内堆放大量可燃杂物，为火势蔓延提供了燃料。据物业记录和居民证词，电缆井长期被用作临时储物空间，废弃纸箱、塑料瓶、旧家具等易燃物品未被清理。这些物品在火灾初期被电弧引燃后，燃烧速度加快，释放大量热量和浓烟。现场提取的残留物分析显示，纸箱和塑料燃烧产生的有毒气体浓度极高，导致人员窒息风险增加。可燃物的存在不仅加速了火势发展，还阻碍了消防通道，使初期扑救变得困难。

（二）间接原因

1.消防安全管理不到位

物业单位在消防安全管理上存在严重疏漏，未能有效预防和控制风险。首先，物业安保部虽配备微型消防站队员，但应急预案执行不力。火灾发生时，值班人员虽接收到烟感报警信号，但未能第一时间启动全面疏散程序，仅组织初期扑救，延误了最佳救援时机。其次，消防安全检查频次不足。合同约定每月进行一次公共区域巡查，但2023年仅完成1次检查，且未覆盖电缆井等关键区域。检查记录显示，消防设施如防火门、消火栓的维护记录缺失，部分设备处于失效状态。此外，居民消防安全意识淡薄，物业未开展定期培训和演练，导致居民对火灾应急流程不熟悉，逃生时出现混乱。

2.维护检查缺失

机电工程有限公司作为电缆井的维保单位，未履行合同约定的维护职责。合同规定每半年对电缆井设施进行全面检查，但2024年