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代谢内分泌科标准工作手册2023

前言

本手册旨在规范代谢内分泌科的日常医疗工作流程，明确各级医护人员职责，提升医疗服务质量与安全，保障医疗行为的科学性、规范性与连续性。手册内容基于当前最新临床指南、专家共识及科室实践经验制定，适用于本科室全体医护人员。全体人员应认真学习、严格遵守，并在实践中不断完善。

一、科室设置与人员职责

1.1科室组织结构

明确科室主任、副主任、护士长、医疗组长、主治医师、住院医师、护士等各级人员的层级关系及协作机制，确保医疗工作有序开展。

1.2各级人员主要职责

*科室主任/副主任：全面负责科室医疗、教学、科研、行政管理工作，制定科室发展规划，组织疑难病例讨论，审批重要医疗决策。

*医疗组长：负责本组患者的诊疗质量，指导下级医师工作，组织本组病例讨论，参与科室质量管理。

*主治医师：负责分管患者的诊疗方案制定与实施，指导住院医师进行临床操作与病历书写，参与查房及教学工作。

*住院医师：负责患者的接诊、病史采集、体格检查、病历书写，执行诊疗计划，密切观察病情变化并及时汇报，参与日常查房和辅助性医疗工作。

*护士长/护士：负责护理团队管理，制定护理工作计划，组织实施优质护理服务，进行护理质量控制，开展患者健康教育，协调护理资源。

二、门诊工作流程与规范

2.1接诊与问诊

接诊医师应主动、热情接待患者，耐心倾听主诉，详细询问现病史、既往史、个人史、家族史（尤其注意代谢内分泌疾病相关家族史），进行全面系统的体格检查，重点关注身高、体重、腰围、血压、甲状腺、皮肤、毛发等体征。

2.2辅助检查开具与结果解读

根据患者病情需要，合理开具实验室检查（如血糖、血脂、肝肾功能、电解质、甲状腺功能、性激素、肿瘤标志物等）和影像学检查（如甲状腺超声、肾上腺CT/MRI、骨密度检测等）。医师需熟悉各项检查的适应症、禁忌症及临床意义，准确解读检查结果，并结合临床进行综合判断。

2.3诊断与治疗方案制定

依据病史、体格检查及辅助检查结果，遵循最新临床指南，作出初步诊断。制定个体化治疗方案，包括生活方式干预（饮食、运动、戒烟限酒、心理调节）、药物治疗（选择合适药物、剂量、用法，告知可能的不良反应及注意事项）。

2.4病历书写与信息管理

严格按照《病历书写基本规范》要求，及时、准确、完整地书写门诊病历，记录患者基本信息、主诉、现病史、体格检查、辅助检查结果、诊断、处理意见及医嘱。妥善管理患者医疗信息，保护患者隐私。

2.5健康教育与随访

针对患者所患疾病，提供科学的健康教育，包括疾病知识、治疗依从性、自我监测（如血糖、血压、体重的自我测量）、并发症预防等。建立患者随访制度，明确随访方式（电话、门诊、网络）和周期，记录随访结果。

三、病房工作流程与规范

3.1入院管理

*接诊医师核对患者信息，评估病情，决定是否收治入院。

*完善入院相关检查，如血常规、尿常规、粪常规+潜血、凝血功能、感染标志物、心电图等。

*向患者及家属履行告知义务，签署入院须知、授权委托书等法律文书。

*制定初步诊疗计划，下达医嘱。

3.2住院诊疗

*三级查房制度：严格执行主任（副主任）医师、主治医师、住院医师三级查房制度。住院医师每日至少查房两次，主治医师每日查房，主任（副主任）医师每周至少查房两次，对危重、疑难患者应随时查房。

*病情评估与记录：每日对患者病情进行评估，及时记录病程日志，重点记录病情变化、检查结果分析、诊疗方案调整及理由。

*治疗方案执行与监测：严格按照医嘱执行治疗，密切观察药物疗效及不良反应。对代谢内分泌疾病患者，重点监测血糖、电解质、酸碱平衡、甲状腺功能等指标变化。

*并发症预防与处理：积极预防院内感染及其他并发症，一旦发生，及时诊断并处理。

3.3出院管理

*患者病情稳定或达到出院标准后，由主管医师决定出院，开具出院医嘱，完成出院记录。

*向患者及家属详细交代出院后注意事项、用药方法、复诊时间及内容、饮食运动指导等。

*完善出院带药，确保患者用药的连续性。

四、常见疾病诊疗规范要点

4.1糖尿病

*诊断：依据血糖检测结果（空腹血糖、餐后2小时血糖、随机血糖或糖化血红蛋白）结合临床表现进行诊断及分型。

*治疗原则：强调生活方式干预的基础地位，根据患者具体情况（如年龄、病程、并发症、肝肾功能等）选择口服降糖药或胰岛素治疗，目标是血糖控制达标，预防和延缓并发症。

*监测：定期监测血糖（空腹、餐后）、糖化血红蛋白、血脂、血压、肝肾功能、尿微量白蛋白/肌酐比值，以及眼底、足部等并发症相关检查。

4.2甲状腺疾病

*甲状腺功能亢进症：明确病因（如Graves病、结节性毒性甲状腺肿等），治疗方法包括抗甲状腺药物、放