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医院质量安全自查报告范本集

前言

为全面贯彻落实国家及地方关于医疗质量安全管理的各项法规与要求，持续提升我院医疗服务水平，保障患者就医安全，特编制本《医院质量安全自查报告范本集》。本范本集旨在为医院各科室、各部门开展常态化质量安全自查工作提供标准化、规范化的指引，以期通过系统性的自我审视与改进，构建更为坚实的医疗质量安全防线。各科室/部门在使用过程中，应结合自身实际情况，灵活调整，突出重点，确保自查工作落到实处，取得实效。

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范本一：医院医疗质量与安全管理整体自查报告

报告名称：[医院名称][时间段，如：20XX年第X季度]医疗质量与安全管理自查报告

自查周期：[起始日期]至[结束日期]

报告部门：医院质量管理部门（或院办牵头）

报告日期：[报告提交日期]

一、自查范围与方法

本次自查涵盖医院医疗质量管理组织体系建设、核心制度落实、医疗技术临床应用管理、患者安全目标达成、医疗文书书写规范、药事管理、院感控制、护理质量、后勤保障以及信息系统安全等关键领域。自查方法包括：查阅相关文件、规章制度与记录台账，现场巡查各临床科室、医技科室及重点部门，随机抽取运行及归档病历进行质量点评，组织部分医务人员进行访谈与考核，以及对不良事件上报与处理情况进行追踪等。

二、自查发现的主要情况与存在问题

（一）质量管理体系建设与运行情况

1.亮点与成效：

*医院质量管理组织架构基本健全，定期召开质量安全管理委员会会议，对重大质量问题进行了研讨与决策。

*本年度已完成对[具体数量，如：多项]核心制度的修订与培训，制度知晓率较上一周期有所提升。

*[可列举1-2项具体的、有代表性的成效，如：某专项质量改进项目取得阶段性成果，患者满意度调查中某维度得分较高等]。

2.存在问题与不足：

*部分科室质量管理小组活动开展不够深入，会议记录过于简单，未能充分发挥其在科室层面质量持续改进中的主导作用。

*质量指标数据的收集、分析与反馈机制尚需完善，部分指标未能实现实时监控，数据应用于改进的驱动力不足。

*跨部门间的质量协调与联动机制有时不够顺畅，针对某些涉及多环节的质量问题，改进措施的协同性有待加强。

（二）核心制度落实情况

1.亮点与成效：

*“三级医师查房制度”、“疑难病例讨论制度”等核心制度在大部分科室得到较好执行，记录相对完整。

*“手术安全核查制度”在手术室执行规范率较高，有效降低了手术相关风险。

2.存在问题与不足：

*“危急值”报告制度在个别医技科室与临床科室间的传递偶有延迟，记录要素不全。

*“病历书写基本规范”执行仍有提升空间，部分病历存在上级医师签名不及时、病程记录重点不突出、个别医疗决策依据记录欠充分等问题。

*“查对制度”在部分护理操作环节（如输液、给药）的执行依从性有待进一步加强，偶见执行不到位现象。

（三）患者安全目标达成情况

1.亮点与成效：

*积极推行患者身份识别制度，在关键流程（如手术、输血、特殊检查治疗）均能严格执行双人核对。

*医疗安全（不良）事件上报系统运行平稳，医务人员上报意识有所增强。

2.存在问题与不足：

*针对[具体患者安全目标，如：防范与减少意外伤害]，相关的环境设施排查与患者宣教工作仍需细化。

*不良事件根本原因分析（RCA）的应用能力有待提升，部分事件分析不够深入，改进措施针对性不强。

（四）其他重点领域（简述，可根据实际情况增删）

*药事管理：抗菌药物临床应用管理总体规范，但个别科室在越级使用、病程记录中用药指征描述方面仍需加强。处方点评工作持续开展，但对点评结果的反馈与整改追踪力度需加大。

*医院感染管理：手卫生依从性较前有所提高，但在繁忙时段仍有不足。重点部门（如手术室、ICU）的院感监测数据记录完整，但部分普通科室对院感暴发的预警意识有待提升。

*护理质量：基础护理落实到位，优质护理服务持续推进。但在护理文书的规范性、健康教育的个性化方面尚有提升空间。

三、整改措施与建议

针对以上自查发现的问题，提出如下整改措施与建议：

1.强化科室质量管理小组职能：组织对科室质控员进行专项培训，明确职责，要求其定期梳理科室质量问题，会议记录需体现问题、分析、措施及效果追踪。质量管理部门加强对科室质管活动的指导与考核。

2.完善质量指标体系与数据应用：优化信息系统支持，推动更多关键指标的实时抓取与可视化展示。定期组织质量数据分析会，将数据结果与科室绩效、个人考核挂钩，强化数据驱动改进的意识。

3.狠抓核心制度执行力：针对“危急值”、“病历书写”、“查对制度”等薄弱环节，开展专项督查与再培训。对反复出现问题的科室及个人进行重点帮扶与约