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重度溃疡性结肠炎的临床处理

重度溃疡性结肠炎(severeulcerativecolitis,SUC)属临床危急重症，易并发中毒性巨结肠、消化道大出血、消化道穿孔等，未及时准确的判断和处理那么可能错失最正确治疗时机，甚至危及生命。

1933年,SUC的病死率曾高达75%,20世纪50年代，提出使用激素治疗，其病死率降至7%o20世纪70年代，提出了静脉激素与手术治疗为基础的5d强力疗法，使其病死率进一步降至1%以下。目前，除以上理念，还提出了拯救治疗等概念，但其病死率与既往相比并无更进一步的降低，手术率仍高达15%~30%。因此，SUC临床处理比拟棘手，

需内外科等多学科协同治疗。

一、sue的定义

临床常采用的sue诊断标准为Truelove和Witts标准及Mayo评分。Truelove和Witts标准指血性腹泻＞6次/d,体温＞37.8°C,脉搏Z90次/min,血红蛋白＜105g/L，红细胞沉降率＞30mm/lho对于具体病例，不一定须每项均符合，临床上认为血性腹泻最重要，在此基础上再加任一项即可诊断SUCO该标准简单客观，易于掌握，临床上应用普遍。May。评分标准主要根据排便次数、便血程度、内镜改变及医师总体评价4项进行评分，211分为SUC。见表1。该标准引入了内镜评分及医师总体评价，临床与科研均广泛使用。SUC已被提倡用为急性SUC的同义词，以与慢性顽固性溃疡性结肠炎(treatment-refractoryUC)相区别。

2015年，多伦多共识提出，既往使用激素、免疫抑制剂或抗TNF制剂无应答者推荐使用维多珠。

(五)环抱素A或IFX的选择

欧洲27个医学中心参加的开放性随机对照试验中，比拟了环抱素A和IFX治疗激素抵抗型SUC患者的总体治疗失败率、第7天应答率和第98天结肠切除率，其差异均无统计学意义。一项Meta分析纳入了16项研究共1473例患者,其中3项随机对照研究显示，2组的治疗应答率和3、12个月结肠切除率比拟，差异均无统计学意义；13项非随机对照研究显示，IFX组较环孑包素A组有更高的治疗应答率，更低的12个月结肠切除率;2组药物相关不良反响发生率、术后并发症和病死率的差异均无统计学意义。

虽然各项研究报道了环弛素A和IFX对SUC患者进行拯救治疗的效果及平安性差异均无统计学意义，但根据患者具体情况并结合临床经验有以下倾向性推荐：(1)有低镁血症、低胆固醇血症和高血压者，不宜用环孑包素A。(2)过去已用硫国票吟者，宜选用IFX0有研究证实，以往服用过硫噂吟类药物者，对环孑包素A短期和长期疗效明显低于未使用硫哮吟类药物者，且考虑环泡素A诱导治疗者需过渡到硫哩噂吟进行长期维持治疗，故倾向于既往已用硫哩U票吟者宜选用IFXO(3)估计需行结肠切除者,推荐首选环抱素A。术后感染性并发症是SUC术后死亡或致残的最主要原因，环泡素A半衰期短，血浆清除率比IFX快，文献报道其并不增加术后感染；而IFX半衰期长，其是否增加术后感染尚存争议，但仍需高度警惕术后发生各种感染的可能。

综上所述，选择环泡素A或IFX,目前并无明确定论，主要依靠医师和医院对药物使用的临床经验、有无相关药物的用药禁忌证、患者的个体情况及选择长期维持治疗方案等综合因素决定。随着IFX的广泛使用，其用药平安性的提高，目前使用IFX较前明显增多，尤其欧美国家，由于畏惧环泡素A的各项不良反响，多倾向于选择IFX。

(六)三线拯救治疗

有研究报道，激素抵抗型SUC患者采用IFX和环抱素A序贯治疗，即IFX无效后使用环泡素A或反之，又称之为三线治疗，其病死率和致残率均较高o2012年，ECCO共识提出一般不推荐进行三线拯救治疗，除非局部特殊患者经内外科医师与患者充分讨论利弊后，在有条件的专业医疗中心可以考虑。

五、手术治疗虽然各项指南均明确提出激素抵抗型sue者可考虑拯救治疗，但外科手术治疗仍是S

UC的重要手段，并非最后选择，选择合适的手术时机对sue患者至关重要。研究认为,外科术后发生并发症的惟一危险因素是术前长程的内科药物治疗，因此，需内外科医师进行密切的多学科协作,从sue患者入院即应每天进行外科咨询评估，并与患者及其家属充分讨论，平衡各种利弊，力求选择最正确的手术时机。以下情况被认为需积极考虑手术治疗:(1)静脉激素治疗无效或拯救治疗也无效者；(2)有中毒性巨结肠、穿孔、内科治疗无法控制的消化道大出血等并发症者；(3)对于既往曾使用免疫抑制剂和IFX无效的SUC患者也应积极考虑手术治疗，但需考虑该类患者诱导缓解治疗后如何进行维持治疗的问题。

全结直肠切除、回肠(储袋)-肛门吻合术是目前UC的首选手术方式。SUC患者因激