医生诊疗信息记录标准.docxVIP

医生诊疗信息记录标准

一、诊疗信息记录的基本原则

诊疗信息记录并非简单的信息堆砌，其背后蕴含着严谨的医学逻辑与职业操守。在着手记录前，需深刻理解并遵循以下基本原则：

1.真实性与准确性原则：这是诊疗记录的生命线。所有记录内容必须客观反映患者的真实情况、医生的实际操作与判断，杜绝主观臆断、虚构或篡改。数据、时间、剂量等关键信息务必精确无误。

2.完整性与系统性原则：记录应涵盖患者诊疗过程中的所有重要环节，从接诊到出院（或离院），从主诉到诊断，从检查到治疗，均需完整呈现，形成一个有机的信息链条，便于追溯与回顾。

3.及时性与规范性原则：诊疗行为发生后应立即或尽快记录，避免遗漏或记忆偏差。记录需使用规范的医学术语、通用的缩写（在首次使用时注明全称），字迹清晰（手写时），语句通顺，逻辑严谨。

4.客观性与逻辑性原则：记录应基于事实，避免加入个人情感色彩或未经证实的推测。各项信息之间、诊断与依据之间、治疗与病情之间应有清晰的逻辑关联。

5.保密性与安全性原则：诊疗信息属于患者隐私，记录者负有严格的保密义务。记录载体（纸质或电子）应采取必要的安全措施，防止信息泄露、丢失或被非法篡改。

6.法律合规性原则：诊疗记录是具有法律效力的医疗文书，其格式、内容、签署等均需符合相关法律法规及行业规范要求，确保其在医疗纠纷、司法鉴定等场景下的证据效力。

二、诊疗信息记录的核心内容与规范

诊疗信息记录的内容应全面覆盖患者从入院到出院（或每次就诊）的全过程，重点突出、层次分明。

（一）患者基本信息记录规范

患者基本信息是身份识别的基础，必须准确无误，包括：

*身份标识信息：姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、籍贯或现住址、联系电话等。对于有特殊身份标识的患者（如医保、商保、军人等），需记录相关编号及信息。

*病历建立信息：病历号（或就诊卡号）、首次就诊日期、建档科室及医生。

*过敏史：明确记录患者对药物、食物或其他物质的过敏史，如有，需注明过敏反应的表现。

（二）接诊与病程记录规范

接诊与病程记录是诊疗记录的主体，应详细记录患者病情变化、诊疗措施及医生的分析判断。

2.现病史（HistoryofPresentIllness,HPI）：系统、详细地记录疾病的发生、发展、演变过程及诊治经过。包括起病情况（时间、地点、诱因）、主要症状特点（性质、部位、程度、频率、持续时间、缓解或加剧因素）、病情发展与演变、伴随症状、诊治经过（外院及本院检查、诊断、用药、疗效等）、一般情况（精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化等）。记录时应围绕主诉展开，按时间顺序描述。

3.既往史（PastMedicalHistory,PMH）：记录患者过去的健康状况和疾病史。包括一般健康状况、疾病史（按时间顺序记录既往患过的重要疾病，包括诊断、治疗、转归）、手术史、外伤史、输血史、预防接种史等。

4.个人史（PersonalHistory）：记录患者的生活习惯、职业及工作条件、有无冶游史、有无特殊接触史等。包括出生地及长期居住地、生活习惯（烟、酒、茶、毒品等摄入情况）、职业及工作环境、有无重大精神创伤史等。

5.婚育史（MaritalandObstetrical/GynecologicalHistory）：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况。女性患者需记录月经史（初潮年龄、周期、经期、经量、末次月经时间）、生育史（孕产胎次、分娩情况、有无流产、早产、死胎等）。

6.家族史（FamilyHistory,FH）：记录患者直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）及与患者有密切遗传关系亲属的健康状况，有无与患者类似的疾病，有无遗传病史、传染病史及其他有重要意义的疾病史。

（三）体格检查（PhysicalExamination,PE）记录规范

体格检查是医生通过感官或借助简单工具对患者身体状况进行的检查，其记录应系统、有序、准确。

1.一般状况：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、发育与营养、意识状态、面容与表情、体位、步态、皮肤黏膜（颜色、弹性、湿度、皮疹、出血点、蜘蛛痣、水肿等）、淋巴结（全身或局部浅表淋巴结有无肿大，描述部位、大小、质地、活动度、压痛等）。

2.系统检查：按头颈部、胸部（胸廓、肺脏、心脏、血管）、腹部（肝、胆、胰、脾、肾等）、肛门直肠与外生殖器（根据病情需要检查）、脊柱四肢（脊柱生理弯曲、活动度，四肢畸形、水肿、关节等）、神经系统（意识、精神状态、颅神经、运动、感觉、反射、病理征等）的顺序进行记录。阳性体征需详细描述部位、性质、范围、程度，有鉴别意义的阴性体征也应记录。

（四）辅助检查（AuxiliaryExaminations）记录规范

辅助检查是指通过实验室、影像学、内