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基层医疗卫生服务标准操作流程

前言

基层医疗卫生服务是医疗卫生服务体系的基石，直接关系到广大人民群众的健康福祉。为规范基层医疗卫生机构服务行为，提升服务质量与安全，保障医疗服务的连续性和可及性，特制定本标准操作流程（以下简称“流程”）。本流程适用于各类基层医疗卫生机构，包括社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室等。全体医疗卫生人员应严格遵照执行，并在实践中不断优化与完善。

一、接诊服务

接诊是医疗服务的首要环节，其规范与否直接影响患者的就医体验和后续诊疗质量。

1.1首诊负责

患者首次就诊时，接诊医师即为首诊医师，对患者的检查、诊断、治疗、转诊和健康指导等负有全程负责的责任。首诊医师应耐心听取患者主诉，细致询问病史，进行必要的体格检查，做出初步判断。

1.2预检分诊

在机构入口或接诊台设置预检分诊点，由医务人员对就诊患者进行初步评估。重点询问有无发热、呼吸道症状、流行病学史等，根据评估结果引导患者至相应区域就诊，对疑似传染病患者应按照相关规定进行隔离和报告。

1.3信息登记

准确、完整地登记患者基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式、现住址等。为建立居民健康档案奠定基础，同时确保后续随访和联系的顺畅。

1.4初步评估与引导

根据患者主诉和初步检查，判断病情轻重缓急。对于急危重症患者，应立即启动应急预案，优先进行救治；对于一般常见病、多发病患者，引导至相应诊室就诊；对于超出基层诊疗能力的患者，做好解释和转诊准备。

二、诊疗服务

诊疗服务是基层医疗卫生服务的核心，应遵循循证医学原则，规范诊疗行为。

2.1病史采集

详细采集患者病史，包括现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史等。确保信息的真实性和完整性，为明确诊断提供依据。

2.2体格检查

按照系统规范的方法进行体格检查，重点关注与主诉相关的体征。检查手法应轻柔、准确，体现对患者的人文关怀。

2.3辅助检查

根据初步诊断需要，合理开具辅助检查项目。基层医疗机构应充分利用现有设备开展检验检查，对于不能开展的项目，应告知患者并建议到上级医院进行。检查结果应及时复核，并结合临床进行综合分析。

2.4诊断与鉴别诊断

综合病史、体格检查和辅助检查结果，做出初步诊断。对于诊断不明确的病例，应进行必要的鉴别诊断，并及时向上级医师或上级医院请教。

2.5治疗方案制定与实施

根据诊断结果，制定个体化的治疗方案。严格掌握用药指征，优先选用国家基本药物和医保目录药品，做到安全、有效、经济、适宜。向患者详细说明用药方法、注意事项及可能的不良反应。如需进行注射、清创缝合等治疗操作，应严格遵守无菌操作规程和技术规范。

2.6健康指导与咨询

在诊疗过程中，针对患者病情和健康状况，提供个性化的健康指导，包括饮食、运动、作息、心理调适等方面。耐心解答患者疑问，提高患者自我健康管理能力。

三、治疗操作服务

治疗操作是直接作用于患者的医疗行为，必须严格遵守操作规程，确保患者安全。

3.1操作前准备

核对患者信息和治疗医嘱，向患者解释操作目的、方法、可能的风险及配合要点，取得患者同意。准备好所需的器械、药品和急救物品，检查其完好性和有效期。

3.2操作中规范

严格执行无菌技术操作原则，遵守各项治疗操作的标准流程。操作过程中密切观察患者反应，如有异常立即停止操作并采取相应措施。

3.3操作后处理

操作完毕，妥善处理医疗废弃物，清洁消毒器械和操作区域。向患者交代术后注意事项及复诊时间，观察有无即刻不良反应。

四、转诊服务

转诊服务是实现分级诊疗的关键环节，应确保转诊及时、安全、有效。

4.1转诊指征评估

严格把握转诊指征，对于病情超出基层医疗机构诊疗范围、需要特殊检查或治疗、疑难危重症患者等，应及时启动转诊程序。

4.2转诊流程

填写规范的转诊单，注明患者基本信息、主要病情、初步诊断、已行检查与治疗、转诊目的和建议等。优先选择医联体或对口支援的上级医院，确保转诊的连续性。

4.3转诊沟通与协作

与上级医院相关科室进行必要的沟通，确认接收事宜。向患者和家属详细说明转诊原因、目的地、转诊方式及注意事项。对于急危重症患者，应有医护人员护送，并与接收医院做好交接。

4.4转诊后随访

对转诊患者进行追踪随访，了解其在上级医院的诊疗结果和后续治疗方案，将相关信息记入健康档案，并根据反馈结果提供必要的后续健康服务。

五、公共卫生服务

基层医疗卫生机构是提供基本公共卫生服务的主要载体，应主动、规范地开展工作。

5.1居民健康档案管理

为辖区内常住居民建立统一、规范的电子健康档案，及时更新档案信息，确保档案的真实性、完整性和可用性。

5.2健康教育与促进

针对辖区重点人群和主要健康问题，开展形式多样的健康教育活动，普及健康知识，提高居民健康素养。

5.3预防接种服务

按照国家免疫规划程序，为适龄