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围术期临床营养支持实践指南

前言

营养是维持机体正常生理功能、促进组织修复和伤口愈合的物质基础。在围术期这一特殊阶段，患者由于疾病本身、手术创伤、应激反应及禁食等因素，常面临不同程度的营养风险或营养不良，这不仅增加了手术并发症的发生率、延长了住院时间，还可能影响患者的长期预后。因此，科学、合理、个体化的围术期营养支持对于改善患者临床结局至关重要。本指南旨在结合当前最新临床证据与实践经验，为临床医护人员提供一套系统、规范且具有可操作性的围术期营养支持策略，以期推动营养支持在围术期管理中的优化应用。

一、营养风险筛查与评估

（一）营养风险筛查

所有拟行手术治疗的患者，均应在入院后24-48小时内完成营养风险筛查。筛查工具应选择经过验证、简便易行且适合外科患者的方法。常用的筛查工具包括：

1.NRS2002（NutritionalRiskScreening2002）：该工具整合了疾病严重程度、营养状态受损程度以及年龄因素（≥70岁加1分），总评分≥3分提示存在营养风险，建议进行营养支持。其在外科患者中的应用具有较好的循证医学基础。

2.MUST（MalnutritionUniversalScreeningTool）：适用于社区及医院环境，尤其关注体重下降和BMI，但对疾病严重程度的考量相对不足。

对于筛查出存在营养风险或已有营养不良的患者，需进一步进行全面的营养评估。

（二）营养评估

营养评估是制定个体化营养支持方案的基础，应包括以下内容：

1.病史采集：包括近期饮食摄入情况、体重变化、既往慢性病史（如糖尿病、慢性肾病、肝病等）、消化吸收功能状况（如腹泻、便秘、腹胀等）。

2.人体测量学指标：身高、体重、体重指数（BMI）、腰围、臀围，以及三头肌皮褶厚度、上臂围等（条件允许时）。

3.实验室检查：血常规、血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白等。注意，这些指标易受炎症、肝功能等多种因素影响，需结合临床综合判断。

4.主观全面评定（SGA）或患者主观整体评估（PG-SGA）：通过结合病史和体格检查，对患者的营养状况进行定性或半定量评估，后者在肿瘤患者中应用广泛。

二、围术期营养支持的时机与原则

（一）营养支持的时机

1.术前营养支持：

*对于严重营养不良（如6个月内体重下降超过10%，或BMI18.5kg/m2并伴有营养不良相关并发症）且预计手术创伤较大的患者，建议术前给予7-14天的营养支持。

*对于存在营养风险但程度较轻，或手术创伤较小的患者，术前营养支持的获益尚不明确，需权衡利弊。

*传统的术前长时间禁食（如隔夜禁食）已被证实可能增加患者不适感及胰岛素抵抗风险。目前推荐，无胃肠道动力障碍的择期手术患者，术前6小时可进食固体食物，术前2小时可饮用清亮液体（如清水、糖水），以减少术前口渴、饥饿和焦虑，维持术中循环稳定。

2.术中营养支持：

*对于手术时间短、创伤小的患者，术中无需特殊营养支持。

*对于手术时间长、创伤大、预计术后短期内无法经口进食的高危患者，术中是否启动肠内营养仍存争议，需根据患者具体情况及中心经验决定。

3.术后营养支持：

*对于术后6小时内血流动力学稳定、无明显胃肠道并发症（如肠梗阻、严重腹胀、恶心呕吐）的患者，应尽早开始肠内营养（如口服少量流质或通过鼻胃管/鼻肠管给予）。早期肠内营养有助于维护肠黏膜屏障功能、减少感染并发症。

*对于术后7-10天仍无法通过肠内途径满足60%以上能量需求的患者，应考虑启动肠外营养支持。

（二）营养支持的原则

1.个体化原则：根据患者的年龄、体重、基础疾病、手术类型、创伤程度、胃肠道功能状态及代谢需求等，制定个体化的营养支持方案。

2.“当肠道有功能，且能安全使用时，优先选择肠内营养”原则：肠内营养符合生理状态，有助于维持肠道黏膜结构和功能的完整性，减少肠道菌群易位，并发症相对较少且费用较低。

3.循序渐进原则：无论是肠内还是肠外营养，均应从低剂量、低浓度开始，逐渐增加至目标剂量，以避免不耐受。

4.能量与蛋白质双达标原则：在满足能量需求的同时，应特别关注蛋白质的补充，以促进组织修复和维持肌肉量。

三、肠内营养支持

（一）适应症

1.经口进食不足或不能，且胃肠道功能基本正常或部分存在的患者。

2.高代谢状态（如严重创伤、感染）患者。

3.存在营养不良风险或已发生营养不良，需营养支持以改善预后的患者。

（二）途径选择

1.口服营养补充（ONS）：适用于经口进食量不足，但胃肠道功能完整的患者。选择口感好、营养均衡的商品化肠内营养制剂，在餐间分次给予。

2.管饲喂养：

*鼻胃管/鼻肠管：适用于短期（通常4周）需要管饲的患者。鼻肠管（尤其空肠管）可减