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大隐静脉曲张诊疗病历及手术记录范文

一、病历记录

（一）入院记录

患者基本情况：

姓名：张某性别：男年龄：中年民族：汉婚否：已婚职业：教师

籍贯：本地现住址：本市XX区XX路入院日期：XXXX年X月X日

病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠记录日期：XXXX年X月X日

1.主诉：

双下肢静脉迂曲、扩张X年，伴酸胀不适，加重X月。

2.现病史：

患者X年前无明显诱因发现双下肢小腿内侧出现散在的静脉迂曲、扩张，呈蚯蚓状，当时无明显自觉症状，未予重视及特殊处理。此后迂曲静脉逐渐增多、增粗，范围逐渐扩大，延及大腿内侧。近X月来，患者自觉双下肢酸胀不适，尤以久站或劳累后明显，休息或抬高患肢后可部分缓解。无明显疼痛、皮肤破溃及出血。为求进一步诊治，遂来我院，门诊以“双下肢大隐静脉曲张”收入院。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。

3.既往史：

平素体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史及其密切接触史。否认重大外伤、手术史及输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史按国家规定进行。

4.个人史：

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史。无吸烟、饮酒等不良嗜好。职业为教师，有长期站立工作史。

5.婚育史：

适龄结婚，配偶体健。育有X子/女，子女体健。

6.家族史：

父母体健（或根据实际情况描述）。否认家族性遗传病史及类似疾病史。

（二）体格检查

一般情况：T：XX.X℃P：XX次/分R：XX次/分BP：XXX/XXmmHg

发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点及瘀斑。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，心界不大，心率XX次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如，四肢无畸形，关节无红肿、压痛，活动正常。生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查（双下肢静脉）：

双下肢等长，无明显肿胀。双下肢皮肤颜色正常，温度适中。

左侧下肢：大隐静脉走行区（自足背内侧、内踝前方、小腿内侧至大腿内侧）可见明显的蚯蚓状、团块状迂曲扩张的静脉血管，以小腿内侧及膝关节周围为著，部分区域融合成团。触之柔软，无明显压痛，未触及条索状硬结。足背动脉搏动可触及。

右侧下肢：情况类似左侧，但迂曲扩张程度稍轻，范围略小。

双侧：Trendelenburg试验（+）：患者平卧，抬高患肢使静脉排空，在大腿根部扎止血带阻断大隐静脉，然后让患者站立，10秒内松开止血带，可见曲张静脉自上而下迅速充盈。Perthes试验（-）：在大腿根部扎止血带阻断大隐静脉，嘱患者用力踢腿或下蹲10-15次，观察曲张静脉充盈程度，曲张静脉充盈减轻或消失。Pratt试验（+/-）：根据实际检查情况描述，以判断交通支瓣膜功能。

（三）辅助检查

下肢静脉彩色多普勒超声（本院，XXXX年X月X日）：

双侧大隐静脉主干及其属支管径增宽，管腔内透声好，内未见明显血栓形成。瓦氏试验可见明显反流信号，反流时间延长。双侧股静脉、腘静脉、胫前胫后静脉、腓静脉等深静脉管径正常，管腔内透声好，血流充盈饱满，未见明显血栓形成及瓣膜功能不全表现。

提示：双侧大隐静脉曲张伴瓣膜功能不全。

（四）初步诊断

双侧大隐静脉曲张（C2级，CEAP分级）

（五）诊断依据

1.病史：双下肢静脉迂曲、扩张X年，伴酸胀不适，加重X月；有长期站立工作史。

2.体格检查：双下肢大隐静脉走行区可见蚯蚓状、团块状迂曲扩张静脉，Trendelenburg试验（+），Perthes试验（-）。

3.辅助检查：下肢静脉彩超提示双侧大隐静脉曲张伴瓣膜功能不全，深静脉未见异常。

（六）鉴别诊断

1.下肢深静脉瓣膜功能不全：亦可表现为下肢肿胀、酸胀不适及浅静脉曲张，但症状往往更重，可伴有明显的下肢水肿，严重者出现足靴区皮肤营养障碍。超声检查可明确深静脉瓣膜功能情况，本患者深静脉超声未见异常，可排除。

2.下肢深静脉血栓形成后遗症：多有突发下肢肿胀、疼痛病史，后期可出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡等。超声检查可见深静脉血栓形成、管腔狭窄或闭塞等改变，与本患者不符。

3.动静脉瘘：可触及血管震颤，闻及血管杂音，皮肤温度可升高，静脉血氧含量增高，超声或血管造影可明确诊断，本患者无相关体征，暂不考虑。

（七）诊疗计划

1.完善