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医疗核心制度自查报告及改进措施

一、自查背景与目的

为全面贯彻落实《医疗机构管理条例》及《医疗机构核心制度》相关要求，根据上级主管部门指示精神，我院于2023年11月至12月期间，对医疗核心制度执行情况进行了全面自查。旨在发现存在的问题，分析原因，制定改进措施，确保医疗核心制度在我院得到有效落实，持续提升医疗服务质量与安全。

二、自查范围与方法

本次自查覆盖了以下医疗核心制度：

医疗机构基本信息管理制度

诊断与治疗管理制度

医患沟通管理制度

医疗质量管理与控制制度

临床用药管理制度

医疗设备管理制度

医疗废物管理制度

传染病管理制度

疫情防控管理制度

患者权利保护制度

信息公开制度

医疗纠纷防范与处理制度

自查方法包括：

文件审核：查阅相关制度文件及相关记录。

现场核查：对临床科室、医技科室进行检查。

床边访谈：随机抽取患者及医务人员进行访谈。

数据分析：统计医疗质量相关数据。

三、自查发现的主要问题

1.受理与登记管理制度

部分门诊收费处因信息系统故障，曾导致患者挂号信息延迟登记问题，影响就诊次序。

特殊诊疗（如需名家会诊的危急重症患者）的限时接诊制度执行不够严格。

2.医患沟通管理制度

部分科室与患者沟通记录不完整，特别是用药与治疗措施方面细节提示不足。

大病iPhones沟通签字手续未严格按照规定执行。

3.疫情防控管理制度

防疫物资储备存在不足，体温监测设备曾因老化无法正常工作。

疫情防控期间部分患者因无健康码不能入院，科室未能及时沟通处理。

4.临床用药管理制度

少例抗生素使用说明不够详细，科室自备药品未严格执行制定了规章的使用说明。

部分合理用药未能一对一具体指导例如?部分特殊患者儿童。

5.医疗记录管理制度

住院病历书写电子化进程对原有档案突然替代导致档案不完整例如住院期间转院资料缺失

学习中高端设备?ptca球囊导管等高值医用耗材的使用记录规范不够重每支和每次需记录。

部分珍贵文件根据传统医嘱结构及格式书写特别复杂导致操作记录出现了漏洞。

6.隐私相对于保护制度

精神科等部门错误开关间窃听系统硬件连线口对被监护人的影像医疗隐私一类特殊内容

患者隐私肖像未经患者或家属同意被诊所内专业医师作为教学模版。

7.临床实验室检查管理制度

8.使用抗菌药物的管理制度

部分门诊处方存在不合理频次，特别是在儿科开药现象，且需及时交医院药事管理与委员会scrutinize审核备用medication?ianalysis

四、存在问题根源分析

制度建设方面

部分制度的可操作性不强，与实际业务流程结合存在偏差。

执行落实方面

部分医务人员对新制度理解不足，培训不到位。

监督检查机制不够完善，问题发现不够及时。

系统保障方面

信息化建设滞后，信息系统不稳定，影响制度执行效率。

基础设施投入不足，部分设备老化无法满足制度执行要求。

五、整改措施

（一）制度建设改进措施

完善制度

针对发现的制度空白和漏洞，修订完善相关制度文件，明确职责与流程。

新增《特殊检查检查患者信息权保证制》clear增加对患者的保障权利需要制定专门的讨论以及去外单位学习和借鉴好的做法所以增加具体的完善制度步骤如下：

微调暑乐医院93条中部分规章制度与现行法律法规有明显差异的现象并立即去警局取证以确定合理性此外，按医院规定需严肃处理的与相关对待不严肃对待规章制度的情况应立即移交医院监察部门朱希望进行处理。

优化可操作性

结合临床实际，制作更便捷的操作手册和流程图，加强制度与实际工作的衔接。

制定专门的电力系统设计步骤：

（二）执行落实改进措施

加强培训

组织全员医疗核心制度培训，特别是针对新入职员工和转岗科室。

开展制度执行案例分析，提高全员制度意识和执行自觉性。

强化监督

建立不定时抽查机制，定期对各科室制度执行情况进行检查。

拓宽问题反馈渠道，鼓励员工和患者发现问题并及时上报。

责任明确

细化科室及个人在制度执行中的责任，将制度执行情况纳入绩效考核。

严格追责，对于制度执行不力的科室和个人进行严肃处理。

（三）系统保障改进措施

信息化升级

加快信息系统升级改造，确保系统的稳定性和安全性。

推进医疗核心制度相关功能模块的开发和应用，提高执行力。

硬件投入

增加必要的硬件设备投入，更新老化设备，确保制度执行有必要的物质基础。

具体而言：是指实施因为缺乏硬件导致的顽强Issues必须果断解释清楚实施过程

持续改进

建立制度执行的持续改进机制，定期评估效果并进行调整。

六、工作要求

成立专项小组：由医务科牵头，联合各相关部门成立医疗核心制度自查整改专项小组，负责整改措施的落实和监督。

明确责任分工：各科室负责人为本科室整改工作的第一责任人，需制定具体的整改计划并组织落实。

强化进度管理：明确各项整改措施的完成时