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慢性病管理居民健康档案建立标准

一、引言

随着我国人口老龄化进程的加速以及生活方式的转变，慢性病已成为威胁居民健康的主要公共卫生问题。有效开展慢性病管理，对于提高患者生活质量、减轻家庭和社会负担具有至关重要的意义。居民健康档案作为慢性病管理的基础性工程，其规范化建立与科学管理是实现精准干预、个性化服务的前提。本标准旨在明确慢性病管理居民健康档案（以下简称“慢病档案”）建立的原则、内容、流程及质量要求，为基层医疗卫生机构及相关从业人员提供操作性指南，以期提升慢性病综合防治效果。

二、慢病档案的定义与基本原则

（一）定义

慢病档案是指由基层医疗卫生机构（或相应健康管理机构）为辖区内患有高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病等常见慢性病的居民建立的，记录其基本健康信息、疾病相关信息、诊疗过程、健康干预、随访管理及健康结局等内容的系统化文件。它是居民健康管理的核心载体，也是医疗卫生服务连续性、协调性的重要保障。

（二）基本原则

1.真实性与客观性原则：档案信息的采集必须基于客观事实，准确反映居民的健康状况和疾病情况，杜绝主观臆断和虚假信息。

2.全面性与系统性原则：档案内容应涵盖影响居民慢性病发生、发展、治疗和预后的各个方面，形成完整的健康管理链条。

3.规范性与标准化原则：档案的建立、填写、编码、存储和流转应遵循统一的规范和标准，确保信息的可比性和互通性。

4.动态更新原则：慢病档案并非一成不变，应根据居民健康状况的变化、诊疗活动的开展以及随访管理的结果，及时进行补充、修正和更新。

5.保密性与安全性原则：严格遵守医学伦理和相关法律法规，保护居民个人隐私和健康信息安全，未经授权不得泄露。

6.可及性与实用性原则：档案应便于医疗卫生人员查阅和使用，其信息应能直接支持慢性病的临床诊疗决策、健康评估和干预措施的制定。

三、慢病档案的内容构成

慢病档案应至少包含以下核心内容模块，各模块可根据实际管理需求进行细化和扩展。

（一）个人基本信息

1.身份识别信息：姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、联系电话、现住址等。

2.社会经济学信息：文化程度、职业、主要经济来源等（可选，视管理需求而定）。

3.基本健康信息：血型、过敏史（药物、食物）、既往重要手术史或外伤史。

（二）健康体检与基线评估信息

1.首次建档健康体检信息：包括身高、体重、腰围、血压、心率等体格检查数据；血常规、尿常规、血脂、血糖、肝肾功能等实验室检查结果；心电图、胸部X线等辅助检查报告摘要。

2.生活方式评估：吸烟史（吸烟量、年限、是否戒烟）、饮酒史（饮酒种类、量、频率）、饮食习惯（每日主食、蔬菜水果、油脂摄入情况）、体力活动水平（运动类型、频率、时长）、睡眠情况。

3.心理健康状况评估：有无焦虑、抑郁等常见心理问题的筛查结果。

4.家族史：主要慢性病（如高血压、糖尿病、肿瘤等）的家族发病情况。

（三）慢性病患病及诊疗信息

1.主要诊断信息：

*确诊的慢性病名称（如高血压、2型糖尿病等）、确诊日期、诊断机构、主要诊断依据。

*疾病分型、分期、分级（如高血压分级、糖尿病并发症情况）。

2.并存疾病信息：除主要慢性病外的其他重要疾病诊断及简要情况。

3.主要临床表现与症状：当前及既往主要相关症状的描述。

4.用药记录：

*当前正在使用的所有药物（包括处方药、非处方药、中成药、保健品）名称、剂量、用法、频次、用药时间、主要适应证。

*既往重要药物治疗史（特别是慢性病相关药物的调整情况及疗效反应）。

5.重要检查结果追踪：与慢性病管理密切相关的定期检查结果，如糖化血红蛋白、血压动态监测、眼底检查、肾功能、心电图等，应按时间顺序记录。

（四）随访管理记录

1.随访计划：根据患者病情制定的个体化随访频率、随访方式（门诊、电话、家庭访视）。

2.每次随访记录：

*随访日期、随访方式、随访医生。

*主诉与目前症状。

*体格检查数据：血压、血糖（空腹/餐后）、体重、腰围等。

*用药依从性评估及指导。

*生活方式干预执行情况及指导（饮食、运动、戒烟限酒、心理调适）。

*健康知识知晓与自我管理能力评估及指导。

*本次随访主要发现、评估结论及处理意见（包括药物调整、进一步检查建议、转诊指征及记录）。

*下次随访计划与健康目标。

（五）健康干预与自我管理记录

1.个体化健康干预计划：根据评估结果制定的饮食、运动、戒烟限酒、心理平衡等方面的具体目标和措施。

2.参加健康管理项目或活动记录：如慢性病自我管理小组、健康教育讲座等。

3.自我监测数据记录：患者居家测量的血压、血糖等数据的定期记录与反馈。

（六）其他重要医疗卫生服务记录

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