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2025年医院卫生院住院病历管理制度

为规范住院病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方合法权益，根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗纠纷预防和处理条例》《电子病历应用管理规范（试行）》等法律法规，结合2025年医疗行业信息化发展趋势及基层医疗服务实际需求，制定本制度。本制度适用于医院及下辖卫生院所有住院患者病历（含电子病历与纸质病历）的书写、归档、保存、使用、质控及安全管理全流程。

一、病历书写规范

（一）基本要求

住院病历需客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑或碳素墨水笔书写（需复写的资料可用蓝或黑色油水笔），电子病历录入需使用结构化模板，术语遵循国家统