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三甲护理部主任教你应对三级医院评审

一位三甲护理部主任针对《三级医院评审标准（2025年版）》（下称“2025版标准”）的应对策略及数据目录清单建设要点，结合您的工作场景，建议大家这样做。

一、评审标准核心变化与护理应对重点

1.取消现场检查，数据成为评审核心

2025版取消传统现场检查（原占40%权重），100%依赖监测数据评审。

护理部需确保所有数据“真实、连续、可溯源”，错误数据超10%直接视为“违反前置要求”，导致延期评审。

2.新增护理敏感指标要求

护理质控指标独立化：新增“护理敏感指标系统”作为信息化建设硬性要求，包括：

院内跌倒/坠床发生率及伤害分级；

重症患者压疮发生率；

导管管路滑脱率（如导尿管、人工气道）；

ICU护士与床位比（≥3:1）。

单病种护理指标扩展：55个单病种质控中需覆盖围术期护理、静脉血栓预防、感染性休克护理等。

3.数据核查更严格

省级部门会核查≥20%指标，数据误差≥10%或无法溯源即判错误。

护理记录需与医疗、收费等多系统交叉验证（如跌倒记录与病历、不良事件上报系统一致性）。

二、护理数据目录清单构建步骤

（一）明确清单内容框架（参考标准要求）

（二）重点纳入的护理指标（2025版新增化项）

1.安全类指标

院内跌倒/坠床（含髋部骨折S72.0等ICD编码）；

医源性压疮（分重症/普通病房）；

导管相关感染（如导尿管尿路感染）。

2.效率类指标

护士与床位比（全院及ICU分层统计）；

护理工时占比（与DRG费用关联）。

3.单病种护理过程指标

静脉血栓预防执行率（中高危患者）；

术后早期下床活动率（髋关节置换等术种）。

（三）信息化落地关键点

对接医院信息平台：护理数据需与HQMS（国家医院质量监测系统）、NCIS（质控信息网）互联，确保自动采集＞80%；

开发护理敏感指标系统：实现自动计算跌倒率、压疮率等，并设阈值预警；

结构化护理记录：按ICD-10（国家临床版3.0）统一诊断编码，避免人工填写歧义。

三、常态化管理策略

1.数据质控前移

每日核查：护士长核对前一日数据（如跌倒记录完整性）；

月度审计：护理部联合信息科还原数据路径（如抽查10%跌倒事件追溯HIS费用是否关联冰敷、X光项目）。

2.规避10%错误率红线

建立“双人审核”机制（护士长+科护士长）；

留存原始台账：纸质评估单扫描存档≥3年，电子日志留痕。

3.衔接医院整体策略

参与医院“科研转化”指标：申报护理专利、转化科研成果（2025版新增考核项）；

协同感控、药剂科：联合监测抗菌药物送检率、ICU导管感染率。

总结：

2025版评审的核心是用数据说话。护理部需：

?优先建立结构化数据目录清单，覆盖安全、效率、单病种3类指标；

?信息化落地敏感指标系统，实现自动采集＞80%并确保多系统互验；

?日常质控双人审核+原始台账留存，严控错误率＜10%。

通过数据驱动的精细化管理，将评审要求转化为护理质量持续改进机制！