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急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南

一、引言

急性冠脉综合征（ACS）是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，主要包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛（UA）。ACS起病急、病情变化快、死亡率高，早期快速准确的诊断和治疗对于改善患者预后至关重要。本指南旨在为急诊科医生提供急性冠脉综合征急诊快速诊疗的规范和建议，以提高ACS的救治水平。

二、诊断

（一）临床表现

1.症状

-典型症状为发作性胸痛，疼痛部位主要在胸骨后或心前区，可放射至左肩、左臂内侧、无名指和小指。疼痛性质多为压榨性、闷痛或紧缩感，疼痛程度较重，常伴有大汗、恶心、呕吐、呼吸困难等症状。疼痛持续时间一般超过15分钟，含服硝酸甘油不能缓解。

-不典型症状包括牙痛、咽痛、上腹痛、肩背痛等，尤其在老年人、女性、糖尿病患者中更为常见。部分患者可无胸痛症状，仅表现为呼吸困难、乏力、晕厥等。

2.体征

-患者可出现面色苍白、皮肤湿冷、烦躁不安等休克表现。心率可增快或减慢，心律不齐，心音减弱，可闻及第三、第四心音或奔马律。部分患者可出现心包摩擦音，提示心肌梗死累及心包。血压可正常、升高或降低，若出现低血压或休克，提示病情严重。

（二）心电图检查

1.STEMI

-特征性改变为ST段弓背向上抬高，在面向透壁心肌梗死区的导联上出现，同时伴有对应导联的ST段压低。随着病情进展，可出现病理性Q波和T波倒置。

-动态变化：起病数小时内，可无异常或出现异常高大两支不对称的T波；数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形成单相曲线；数小时至2日内出现病理性Q波，同时R波减低；在早期如不进行治疗干预，ST段抬高持续数日至两周左右，逐渐回到基线水平，T波则变为平坦或倒置；数周至数月后，T波呈V形倒置，两支对称，波谷尖锐。

2.NSTEMI和UA

-NSTEMI心电图表现为ST段压低和（或）T波倒置，ST段压低持续时间较长，一般超过15分钟。T波倒置可呈动态变化，在胸痛发作时加重，缓解后减轻。

-UA心电图可正常或仅有轻度ST-T改变，ST段压低一般不超过0.1mV，T波倒置较浅。胸痛发作时心电图可出现ST段压低或T波倒置，发作缓解后恢复正常。

（三）心肌损伤标志物检测

1.肌钙蛋白（cTn）

-cTn是诊断ACS的重要标志物，具有高度的心肌特异性。cTn包括肌钙蛋白I（cTnI）和肌钙蛋白T（cTnT），在心肌损伤后3-6小时开始升高，10-24小时达到峰值，持续7-14天。

-对于疑似ACS的患者，应在就诊时立即检测cTn，如初次检测阴性，应在3-6小时后重复检测。

2.肌酸激酶同工酶（CK-MB）

-CK-MB主要存在于心肌中，在心肌损伤后3-8小时开始升高，9-30小时达到峰值，持续48-72小时。CK-MB对诊断ACS的特异性较高，其动态变化有助于判断心肌梗死的范围和预后。

3.肌红蛋白

-肌红蛋白是最早升高的心肌损伤标志物，在心肌损伤后1-2小时开始升高，4-8小时达到峰值，持续24-48小时。但肌红蛋白特异性较差，其他肌肉损伤也可导致其升高。

（四）危险分层

1.GRACE风险评分

-GRACE风险评分系统综合考虑了患者的年龄、心率、收缩压、血肌酐水平、心电图ST段改变、心肌损伤标志物升高情况等因素，用于评估ACS患者住院期间和出院后6个月内的死亡风险。评分越高，死亡风险越高。

2.TIMI风险评分

-TIMI风险评分主要用于UA/NSTEMI患者的危险分层，包括年龄≥65岁、3个或以上冠心病危险因素、已知冠心病（冠状动脉狭窄≥50%）、过去7天内使用阿司匹林、严重心绞痛（24小时内发作≥2次）、ST段偏移≥0.5mm、心肌损伤标志物升高7项指标。每项指标计1分，总分越高，患者发生死亡、心肌梗死或严重缺血复发的风险越高。

三、治疗

（一）一般治疗

1.休息与吸氧

-患者应立即卧床休息，保持环境安静，避免情绪激动和用力。给予吸氧，一般采用鼻导管吸氧，氧流量为2-4L/min，以改善心肌缺氧。

2.心电监护

-持续监测心电图、血压、心率、呼吸等生命体征，及时发现心律失常、心力衰竭等并发症。

3.建立静脉通道

-迅速建立静脉通道，以便及时给予药物治疗。

（二）药物治疗

1.抗血小板治疗

-阿司匹林：首剂负荷量300mg嚼服，以后每日75-100mg长期服用。阿司匹林通过抑制血小板环氧化酶-1（COX-1），减少血栓素A?（TXA?）的生成，从而抑