肾功能衰竭补液原则.docxVIP

肾功能衰竭补液原则

肾功能衰竭的病理生理基础

肾功能衰竭的核心病理生理改变是肾小球滤过率（GFR）下降，导致肾脏对水、电解质和代谢废物的排泄能力显著降低。当GFR降至正常的50%以下时，肾脏无法有效排出体内多余水分，易引发水钠潴留和容量超负荷。

肾小球滤过率下降机制

肾单位损伤：急性肾损伤（AKI）或慢性肾衰竭（CKD）导致大量肾单位丧失功能，剩余肾单位代偿性高滤过，长期可加速肾损伤进展。

血流动力学异常：肾缺血、肾毒性药物等因素引起肾血管收缩，肾血流量减少，GFR降低。

肾小管功能障碍：肾小管重吸收和分泌功能受损，导致水钠失衡、电解质紊乱（如高钾血症、低钠血症）。

水钠潴留机制

肾小球-肾小管失衡：GFR下降后，肾小管重吸收功能相对增强，导致水钠排泄减少。

神经体液调节紊乱：肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活、抗利尿激素（ADH）分泌增加，促进水钠重吸收。

水肿形成：水钠潴留导致组织间隙液体积聚，引发全身性水肿、胸腔积液、腹水等。

补液评估体系

准确评估患者的容量状态是制定合理补液方案的基础，需结合临床表现、实验室检查和影像学指标综合判断。

容量状态判断指标与方法

评估维度

容量不足表现

容量超负荷表现

症状与体征

口干、尿量＜0.5ml/kg/h、皮肤弹性差、眼窝凹陷

呼吸困难、端坐呼吸、下肢水肿、颈静脉怒张

实验室检查

血尿素氮/肌酐比值＞20:1、尿比重＞1.020、尿钠＜20mmol/L

血钠＜130mmol/L、B型脑钠肽（BNP）升高

影像学检查

超声显示肾脏缩小、下腔静脉直径＜1.5cm

超声显示胸腔积液、腹水、下腔静脉扩张

动态监测方法

尿量监测：每小时记录尿量，少尿期（尿量＜400ml/d）需警惕容量不足或肾衰进展。

体重变化：每日体重增加＞0.5kg提示容量超负荷。

中心静脉压（CVP）：CVP＜5cmH?O提示容量不足，＞12cmH?O提示容量超负荷（需结合临床情况判断）。

分期补液策略

肾功能衰竭患者在不同病程阶段（少尿期、多尿期、恢复期）的补液原则差异显著，需个体化调整。

少尿期补液策略：量出为入原则

少尿期（通常持续7-14天）的核心是严格控制入液量，避免容量超负荷。

补液公式：每日补液量=前一日显性失水量+500ml（不显性失水量-内生水量）。

显性失水量：尿量、呕吐物、引流液、腹泻量等。

不显性失水量：呼吸蒸发（约400-500ml/d）和皮肤蒸发（约300-400ml/d）。

内生水量：代谢产生的水（约300-400ml/d）。

补液种类：以等渗溶液（如0.9%氯化钠注射液）为主，避免使用低渗溶液，防止水中毒。

注意事项：密切监测体重、CVP、电解质，若出现容量超负荷迹象（如水肿加重、呼吸困难），需及时利尿或透析治疗。

多尿期补液策略

多尿期（尿量＞4000ml/d）肾脏排水能力逐渐恢复，但易因大量利尿导致脱水和电解质紊乱。

补液公式：每日补液量=前一日尿量的2/3，优先补充生理盐水或平衡液（如乳酸钠林格液）。

电解质补充：

钠：每排出1000ml尿液，补充氯化钠5-7g。

钾：若尿量＞5000ml/d，需监测血钾，必要时静脉补钾（浓度＜3‰）。

监测指标：每4-6小时监测血钠、血钾、肾功能，根据结果调整补液方案。

恢复期补液策略

恢复期肾功能逐渐稳定，GFR回升，补液以维持水钠平衡、促进肾功能恢复为目标。

补液原则：逐渐增加液体入量，恢复正常饮食，避免过度限制或过量补液。

营养支持：补充优质蛋白（如瘦肉、鸡蛋、牛奶），每日蛋白质摄入量0.8-1.0g/kg，促进肾小管修复。

随访管理：定期复查肾功能、尿常规，避免使用肾毒性药物。

并发症防治

肾功能衰竭补液过程中，需警惕容量超负荷、电解质紊乱等并发症，及时识别并处理。

容量超负荷识别与处理

识别依据：

症状：呼吸困难、胸闷、咳嗽、咳粉红色泡沫痰。

体征：肺部湿啰音、心率增快、血压升高、水肿加重。

检查：胸部X线显示肺淤血、心影增大；BNP显著升高。

处理措施：

限制补液：暂停或减少液体输入。

利尿治疗：静脉注射呋塞米（20-40mg），必要时联合托拉塞米。

透析治疗：若利尿无效，尽早行血液透析或腹膜透析，清除多余水分。

电解质紊乱纠正流程

高钾血症（血钾＞5.5mmol/L）

紧急处理：

10%葡萄糖酸钙10-20ml静脉缓慢注射（5-10分钟），拮抗钾离子心肌毒性。

5%碳酸氢钠100-200ml静脉滴注，纠正酸中毒，促进钾离子进入细胞内。

50%葡萄糖50ml+胰岛素10U静脉滴注（30分钟内），促进糖原合成，钾离子内移。

根本治疗：透析治疗清除体内多余钾离子。

低钠血症（血钠＜135mmol/L）

慢性低钠（血钠＞120mmol/L）：限制水分摄入，每日入